Comparative characteristics of risk factors in children in the first year of life

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Первые годы жизни детей во многих аспектах являются критическими для развития речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков, что обуславливает первостепенную значимость раннего выявления нарушений слуха [1]. В связи с этим в Российском научном центе аудиологии и слухопротезирования Минздравмедпрома России был разработан аудиологический скрининг новорожденных [3]. Схема аудиологического скрининга основана на анализе факторов риска и поведенческом скрининге. К факторам риска по тугоухости и глухоте относятся:

• инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз);

• токсикозы беременности;

• асфиксия плода;

• внутричерепная родовая травма;

• гипербилирубинемия (более 20 ммоль/л);

• гемолитическая болезнь новорожденного;

• масса тела при рождении менее 1500 г;

• недоношенность;

• применение препаратов с ототоксическим действием;

• гестационный возраст более 40 недель;

• наследственные заболевания у родственников, сопровождающиеся поражением слухового анализатора;

• патология челюстно-лицевого скелета у новорожденного;

• проведение интенсивной терапии ребенку после рождения: искусственная вентиляция легких, длящаяся 5 дней и больше;

• количество баллов по шкале Апгар 0–4 за минуту или 0–6 за 5 минут.

Основными критериями эффективности аудиологического скрининга [4] являются высокая чувствительность применяемого оборудования, специфичность, простота выполнения исследования, минимальная затрата в отношении времени проведения. Для повышения эффективности аудиологического скрининга у детей необходимо применение методов исследования начиная с периода новорожденности [5]. К ним относятся:

Регистрация отоакустической эмиссии, позволяющая заподозрить даже минимальное — на уровне 15–20 дB — снижение слуха.

Регистрация акустического рефлекса стременной мышцы, позволяющая определить наличие снижения слуха и выявить порог дискомфорта на громкие звуки, что крайне важно для выбора адекватных параметров слухопротезирования.

Тимпанометрия, позволяющая оценить состояние среднего уха.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов, в результате которой определяются электрофизиологические аналоги порогов слышимости (КСВП, ASSR-тест).

Цель исследования — изучить влияние факторов риска на развитие тугоухости и глухоты у детей первого года жизни, их частоту и структуру

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в сурдологическом центре на базе государственного бюджетного учреждения Самарской области «Тольяттинский лечебно-реабилитационный центр «Ариадна».

Изучение медицинских карт (сбор анамнестических данных и клинических обследований); медицинская статистика; сравнительный анализ.

Материалом настоящего исследования послужили результаты аудиологического обследования 810 детей в возрасте от месяца до года с факторами риска по тугоухости при проведении второго этапа аудиологического скрининга в период с 2018 по 2020 г.

В процессе обследования и динамического наблюдения врачом сурдологомоториноларингологом у 50 детей (6 %) установлена патология слуха в возрасте от двух месяцев до года различной этиологии и степени тяжести.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью исследования факторов риска и перинатальных исходов у детей в зависимости от сроков гестации проанализированы анамнестические (экстрагенитальные заболевания у матери, акушерско-гинекологический анамнез, фон настоящей беременности), а также клинические данные детей с патологией слуха.

Для статистического анализа были выделены две группы детей:

• 1 группа — 13 детей, рожденных на сроках гестации 24–32 недель;

• 2 группа — 37 детей, рожденных на сроках гестации 33–42 недель.

Анализ анамнестических данных показал: масса тела новорожденных 1-й группы колебалась от 720 до 1640 г. Три ребенка имели экстремальную низкую массу тела: ребенок, родившийся на 24 неделе, и ребенок, родившийся на 25 неделе, — 840 г.

Масса тела новорожденных 2-й группы колебалась от 1500 до 4100 г. Низкую массу тела имели 4 ребенка: родившиеся на сроке гестации 35 недель — 1500 г, 1650 г на сроке 33 недели, двое новорожденных, родившихся на 33–34 неделе, имели массу тела 1730 и 1860 г. Большую массу тела при рождении на 40–42 неделе — 4100 г. — имели два ребенка.

Оценивая данные 1-й группы при рождении по шкале Апгар от 2/4–5/7 балла, указывали на тяжелое течение интранатального периода всей группы. Во 2-й группе экстремально низкие показатели отмечались у 8 новорожденных:

1 ребенок — 1/5 балла;

1 ребенок — 3/4 балла;

3 ребенка — 4/5 балла;

3 ребенка — 5/6 балла.

31 ребенок при рождении имел от 6/7 до 8/9 баллов по шкале Апгар.

В процессе анализа результатов тестирования 1 этапа скрининга было установлено, что новорожденные 1-й группы 100 % «не прошли», анализируя факторы риска по тугоухости и глухоте, было установлено, что инфекционно-вирусный фактор у матери данной группы присутствовал у 13 женщин — 100 % (цитомегаловирусная инфекция, герпес и ВИЧ-инфекция).

Данные 2-й группы: 8 детей — «прошли», но в анамнезе имели факторы риска по тугоухости: двое детей имели наследственные нарушения слуха у родственников, у 6 детей фактором риска по тугоухости и глухоте указывались инфекционный и вирусный фактор заболевания матери во временя беременности (цитомегаловирусная инфекция, герпес и хронический гепатит С). В процессе динамического наблюдения и обследования у 8 детей обнаружены нарушения слуха разной степени тяжести (табл. 1).

Анализ исследования возрастной характеристики детей на момент постановки сенсоневрального нарушения слуха в 1-й группе составил: 4 месяца — 1 ребенок, 6 месяцев — 2, 7 месяцев — 3, 8–9 месяцев — 3, 10–11 месяцев — 4 ребенка (рис. 1).

Во 2-й группе: 1–3 месяца — 10 детей, 4–5 месяцев — 6 детей, 6 месяцев — 8 детей, 7–8 месяцев — 7 детей, 9–11 месяцев — 6 детей (рис. 2).

Своевременная диагностика и коррекция нарушения слуха в течение 6 месяцев с момента потери дают возможность нормального развития ребенка и его обучение в массовой школе наравне со сверстниками [6].

Анализ нарушения слуховой функции в обеих группах свидетельствует об эффективности аудиологического скрининга, одним из положительных моментов является раннее выявление детей с нарушениями слуха 1–2 степени, что раньше было невозможно [7].

Анализ анамнестических данных матерей показал, что соматическую патологию во время беременности имели 40 женщин — 80 %, из них матери 1-й группы — 13 (100 %), 2-й группы –27 (73 %).

Внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная, герпес-вирусная) наблюдались у 37 женщин (77 %), причем в 1-й группе инфекции имели место в 100 % случаев, а 2-й группе в 64 %. Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) считается одной из самых распространенных форм врожденной инфекции: в развитых странах мира она поражает 0,2–2,5 % новорожденных [8]. При антенатальном инфицировании ЦМВИ является наиболее типичным инфекционным агентом, ведущим к развитию сенсоневральной тугоухости в детском возрасте. При этом частота встречаемости мало- и асимптомного течения ЦВМИ у новорожденных составляет до 90 % случаев. Исходом субклинических форм врожденной ЦВМИ являются осложнения со стороны центральной нервной системы, в том числе тугоухость, формирующаяся у 10–20 % всех инфицированных [9]. Особенностью ЦВМИ является ее способность вызывать не только врожденную сенсоневральную тугоухость, но и отсроченную. Средний возраст, в котором может проявиться тугоухость при ЦВМИ, составляет 18–20 месяцев, однако в ряде случаев первые признаки заболевания обнаруживаются уже в первые месяцы жизни или, наоборот, отсроченно, в 5–6-летнем возрасте [10]. Актуальность герпес-вирусных инфекций обусловлена широкой циркуляцией вирусов герпеса в популяции и высокой частотой передачи инфекции ребенку от матери [11]. Особенностью поражения герпес-вирусных инфекций является вовлечение в патологический процесс большинства органов и систем, чаще головного мозга и легких, что влечет к неблагоприятному прогнозу у таких детей [12]. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был в 98 % женщин. Угроза прерывания настоящей беременности имела место в 1-й группе у 6 женщин (46,1 %), во 2-й у 5 (13 %), длительный безводный период — у 3 женщин (6%). Один случай экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 1-й группе с рождением на 28-й неделе двойни. Во 2-й группе 5 случаев ЭКО с рождением двойни на 33 неделе — один случай, два ребенка родились в период 34–35 недель с врожденными пороками развития, и два случая на сроках гестации 37–39 недель, также с врожденными пороками развития. Гестозы были представлены ранним токсикозом (19,6%), поздним токсикозом тяжелой степени (9 %). Многоводие встречалось в 8 % случаев. В структуре фетоплацентарной недостаточности преобладала хроническая гипоксия плода (24%), отслойка плаценты (3 случая, 6%), аномалии прикрепления плаценты (10,8 %). В обеих группах у матерей был высокий процент интранатальных осложнений: дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, обвитие пуповины 1–3 раза в 10,2 % случаев, асфиксия плода — в 16,7 %. Перинатальные поражения центральной нервной системы в 1-й группе встречались у 13 детей (100 %), во 2-й группе — у 12 (32 %). Гипербилирубинемия (более 90 ммоль/л) — один случай (2%). Гемолитическая болезнь новорожденных — один случай (2 %). Операция кесарева сечения проводилась в 1-й группе в 8 случаях (61,5 %), во 2-й — в 18 случаях (48,6 %). Искусственная вентиляция легких, длящаяся более 5 дней и более, проводилась в 8 случаях (16,5 %) только в 1-й группе. Врожденные аномалии развития наблюдались у 11 детей (22%), из них 3 случая (6%) — пороки развития головного мозга (табл. 2).

Рис. 1. Возрастная характеристика детей на момент постановки сенсоневрального нарушения слуха

Рис. 2. Возрастная характеристика детей на момент постановки сенсоневрального нарушения слуха

В процессе исследования наследственного фактора риска по тугоухости и глухоте наблюдался только во 2-й группе 6 случаев (16,2 %), из них у 2 детей при проведении первого этапа аудиологического скрининга в роддоме результат тестирования был «прошел». Патология слуха генетической природы (в том числе определяющаяся мутациями генов коннексина), которая, как правило, начинает манифестировать со второго полугодия жизни и позже [13].

ВЫВОДЫ

Анализ результатов, полученных в процессе исследования факторов риска, влияющих на возникновение патологии слуха у детей первого года жизни, обратно и достоверно связан со сроком гестации ребенка на момент родов. Материнскими факторами риска рождения недоношенного ребенка и детей с осложненным течением перинатального периода можно считать внутриутробные инфекции матери, вредные привычки, хронические заболевания, отягощенный акушерскогинекологический анамнез. Профилактика и своевременное лечение внутриутробных инфекций, снижение частоты медицинских абортов и профилактика невынашивания снизят процент рождения недоношенных детей и детей с перинатальной патологией. Необычайная функциональная пластичность нервной ткани способствует развитию компенсаторных возможностей [14]. Поэтому своевременно начатая коррекционная работа с больными детьми имеет важное значение в преодолении нарушений речи, зрительнопространственных функций, личностного развития. Многолетний опыт отечественных и зарубежных специалистов показал, что чем раньше начата медико-психологопедагогическая реабилитация детей, тем она более эффективна и лучше ее результаты.