Операционный блок — подразделение хирургического стационара, представляющее собой единый комплекс специально оборудованных помещений, основной задачей функционирования которого является обеспечение условий для проведения плановых и экстренных оперативных вмешательств, лечебных и диагностических инструментальных манипуляций, требующих соблюдения асептики, сведение к минимуму риска оперативного вмешательства и послеоперационных осложнений, поэтому основным требованием, предъявляемым к его устройству, является максимальная изоляция от других подразделений лечебного учреждения [1].
В состав как специализированных (кардиохирургических, травматологических, нейрохирургических и др.), так и общепрофильных операционных блоков входят септические и асептические отделения — операционные со вспомогательными и служебными помещениями. При этом вспомогательные помещения оперблока предусматриваются отдельно для асептической и септической операционной [1].
Количество операционных в операционном блоке зависит от структуры, профиля и мощности хирургических отделений, сложности и длительности операций, хирургической активности, количества операционных дней в неделю и некоторых других показателей деятельности стационара [2].
Операционные и наркозные помещения операционного блока по степени пожароопасности и опасности поражения электрическим током относятся к объектам повышенной опасности.
Размещение операционного блока
Операционные блоки размещают в изолированном помещении (отдельном здании или изолированной секции, соединенных со стационаром переходами или коридорами) и максимально удаленно от вертикальных коммуникаций (технических шахт, лифтов). В операционном блоке, как правило, должны быть два непроходных отделения — септическое и асептическое, изолированные одно от другого. При размещении операционных одна над другой септическое отделение размещают выше асептического [1, 2].
Операционные блоки должны быть размещены в помещениях, оборудованных автономной системой приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования, обеспечивающей нормируемые параметры микроклимата, чистоту воздуха. При размещении операционного блока изолированно от других лечебных корпусов необходимо предусмотреть удобные утепленные переходы, соединяющие операционный блок с другими лечебно-диагностическими и клиническими подразделениями.
Операционные для неотложной хирургии могут размещаться в составе приемных отделений. Несмотря на стремление к максимальной изоляции операционного блока, следует обеспечить хорошую связь с отделением реанимации и интенсивной терапии, профильными лечебно-диагностическими отделениями.
При условии соблюдения зонирования помещений по чистоте, обеспечения нормативных параметров микроклимата и микробиологической чистоты воздушной среды, разделения технологических потоков, применения отделочных материалов, предназначенных для стерильных помещений, операционные блоки допускается не разделять на септические и асептические [3].
В повседневной деятельности многопрофильного хирургического стационара с большой коечной мощностью зачастую именно пропускная способность операционного блока может стать ограничивающим фактором по интенсификации работы стационара в целом. Данная проблема особенно остро может встать в случае, если отдельные операционные имеют специализацию и оборудованы под выполнение оперативных вмешательств выделенного профиля (например, нейрохирургия) [3].
Планировка операционного блока. Для нормального функционирования операционного блока необходимы следующие группы помещении:
– операционные помещения (операционные залы, наркозные, аппаратные, предоперационные, палаты пробуждения);
– помещения для персонала (санпропускник, комнаты хирургов, сестер, анестезиологов, старшей операционной сестры, протокольная);
– хозяйственные помещения (бельевая, материальная);
– производственные помещения (помещения заготовки перевязочного материала, инструментальная, автоклавная, стерилизационная, центральное стерилизационное отделение).
Стерильный режим в операционной обеспечивается в первую очередь за счет предупреждения занесения микроорганизмов в операционную из других помещений и их распространения в операционной. Для обеспечения асептических условий при выполнении оперативных вмешательств, предотвращения загрязнение воздуха и помещений в непосредственной близости от операционной раны при планировании операционного блока соблюдают принцип зональности. Он подразумевает разделение помещений на специальные функциональные зоны [4]. В операционном блоке выделяют 4 зоны стерильности:
— первая — стерильного режима;
— вторая — строгого режима;
— третья — ограниченного режима;
— четвертая — общебольничного режима (нестерильная).
К зоне стерильного режима (первая зона) относятся помещения, в которых выполняются операции, проводится стерилизация хирургического инструментария: операционные, стерилизационные. В помещениях этой зоны предъявляются самые строгие требования по соблюдению асептики. К зоне строгого режима (вторая зона) относятся помещения, непосредственно связанные дверью с операционной: предоперационная, наркозная. С помещениями третьей зоны они сообщаются через внутренний коридор. К зоне ограниченного режима (третья зона) относятся все остальные помещения внутри чистой зоны санпропускника (инструментальная, материальная, лаборатория срочных анализов, зал пробуждения больных, помещения медицинских сестер, хирургов, протокольная и др.). К зоне общебольничного режима (четвертая зона) относятся помещения, находящиеся снаружи санпропускника или специального тамбура (шлюза) — кабинет заведующего, кабинет старшей медицинской сестры, помещения для грязного белья [2, 4].
В шлюзе персонал отделения, сопровождающий пациента, перекладывает его с каталки отделения на каталку операционного блока. Далее персонал операционного блока перевозит пациента в операционную. Зона общебольничного режима (после шлюза) отделяется от остальных помещений операционного блока «красной чертой». Вход персонала других отделений за «красную черту» запрещен. При необходимости персонал других отделений должен проходить в операционный блок через санитарные пропускники с соблюдением всех требований санитарной обработки [3].
В операционные блоки предусматриваются раздельные входы для пациентов (через шлюз) и персонала (через санитарный пропускник). В операционные персонал входит через предоперационные, пациенты доставляются через помещение подготовки больного (наркозная) или из коридора оперблока [5].
Для новых и реконструируемых организаций в малые операционные амбулаторно-поликлинических организаций, а также отделений стационара пациент входит через шлюз, а персонал через предоперационную.
Размещение дверных проемов и конструкция дверей в операционных, предоперационных, наркозных и других помещениях операционного блоку должно обеспечивать свободную транспортировку больных на каталке. Ширина дверных проемов в этих помещениях должна быть не менее 1,1 м. В операционных предусматриваются автоматически закрывающиеся двери (доводчики, фотоэлементы, прочее). Особенности функционирования дверей в учреждении здравоохранения обуславливают широкое использование раздвижных герметических конструкций.
При закрытых дверях обеспечивается полная герметичность их конструкции, в том числе по линии пола. Герметическая конструкция дверей предупреждает поток воздуха и газов, как при высоком, так и низком артериальном давлении, то есть препятствует неподконтрольному движению воздуха и аэрозольных загрязнений.
То есть герметично закрытое помещение дает возможность поддерживать постоянный уровень повышенного давления и, тем самым, контролировать направление потока воздуха. Таким образом, раздвижные герметические двери играют важную роль в борьбе с послеоперационными инфекционными осложнениями и внутрибольничными инфекциями. При открытии и закрытии раздвижных дверей практически не наблюдается загрязнение потоков воздуха (значительно в меньшей степени в сравнении с распахивающимися дверями, время восстановления микроклимата и параметров аэрозольной чистоты воздуха при использовании раздвижных дверей составляет полторы минуты, тогда как распашных — не менее 5 минут). Кроме того, раздвижные двери гораздо более эргономические и обеспечивают простые технологические решения [5].
Внутреннюю отделку помещений выполняют в зависимости от их функционального назначения. Поверхности стен и потолка должны быть матовыми, гладкими, легкодоступными для влажной уборки и дезинфекции. Для такого оборудования используют разрешенные материалы.
В помещениях (операционных, перевязочных, предоперационных, наркозных, процедурных), которые подлежат влажной дезинфекции, стены облицовывают плиткой или другими влагостойкими материалами на всю высоту, потолок красят водостойкой краской.
Пол операционных, наркозных, предоперационных и других специализированных помещений операционного блока покрывают материалами, которые не пропускают воду и выдерживают частое мытье дезинфицирующими растворами. Используют антистатические материалы, которые не дают искру при падении на него металлических предметов. Пол должен быть удобным для транспортировки больных, материалов и оборудования. Покрытие пола линолеумом в лечебных учреждениях должно быть гладким, плотно подогнанным к основе, без дефектов (щели, трещины, дыры); швы листов линолеума — тщательно запаяны; края у стен — подведены под плинтусы и плотно закреплены без щелей между стеной и полом.
Предоперационные, перевязочные, процедурные кабинеты, в которых необходимо соблюдать особый режим чистоты рук обслуживающего персонала, необходимо оборудовать умывальниками с кранами, открывающимися локтем или при помощи сенсора.
Лечебно-диагностическое оборудование в операционных, по возможности, должно крепиться на консолях. Для обучения студентов должна быть предусмотрена трансляция операций в другое помещение.
Операционные должны быть пронумерованы и функционально разделены с учетом необходимого оборудования и степени чистоты оперативного вмешательства. В операционных блоках санитарные пропускники для персонала (мужской и женский) необходимо проектировать каждый в составе двух смежных помещений — раздевалки и для одевания с душем. Душевые (из расчета 1 кабина в каждом санпропускнике на 2–4 операционные) должны быть размещены так, чтобы проход через них был на выходе.
Назначение основных помещений операционного блока
Операционная предназначена для выполнения операций. В операционной операционная бригада одевается в стерильную одежду. В операционной также выделяют зоны. В наиболее удаленной от входа части помещения располагается рабочая зона операционной медицинской сестры.
Здесь располагается «большой» операционный стол для стерильного инструментария и перевязочного материала, столики для растворов и шовного материала, подставки для биксов со стерильным бельем и материалом. В эту зону во время операции сотрудники не одетые в стерильную одежду не допускаются. В рабочей зоне сестры операционная бригада перед операцией надевает стерильные халаты, перчатки, операционная сестра комплектует «малый» инструментальный столик. В центральной зоне находится операционный стол, который устанавливается так, чтобы был обеспечен доступ к больному со всех сторон. В зоне прилежащей к выходу размещается анестезиологическая аппаратура. На стену, где располагается дверь, осуществляется централизованная подводка медицинских газов (кислорода, закиси азота).
В стерилизационной располагаются сухожаровые шкафы для стерилизации инструментария. Стерилизационная сообщается с операционной через передаточное окно.
Предоперационная предназначена для подготовки операционной бригады к операции. Здесь осуществляется мытье рук, одевание фартуков, защитных очков. В предоперационной снимаются после операции стерильная одежда, перчатки, маски.
Наркозная предназначена для подготовки анестезиологов к работе в операционной, введения больного в наркоз. В операционных блоках старой планировки наркозные не предусмотрены, поэтому введение больного в наркоз осуществляется непосредственно в операционном зале.
В протокольной врачи записывают протоколы оперативных вмешательств, заполняют необходимую медицинскую документацию.
Санпропускник персонала. Здесь операционная бригада проходит санитарную обработку. В санпропускнике выделяют «грязную» и «чистую» зоны. В «грязной» зоне персонал раздевается и оставляет одежду в индивидуальных шкафчиках. В «чистую» зону персонал может попасть только через душевую кабину. Приняв душ, персонал надевает чистое белье, специальные костюмы и обувь. В операционных старой планировки санпропускники отсутствуют. Разделительную функцию выполняет тамбур.
Требования к минимальной площади помещений операционного блока представлены в таблице 1.
Классы чистоты, рекомендуемый воздухообмен, допустимая и расчетная температура в помещениях операционного блока представлена в таблице 2.
Операционные должны быть пронумерованы и функционально разделены с учетом необходимого оборудования и степени чистоты оперативного вмешательства.
Для своевременного и адекватного лечения пациентов в послеоперационном периоде производится взятие материала на бактериологический посев во время операций по поводу гнойных процессов, а также при повторных операциях по поводу постоперационных осложнений любого генеза (ревизия операционных ран / полостей).
В операционных блоках санитарные пропускники для персонала (мужской и женский) следует проектировать каждый в составе трех смежных помещений. Первое помещение, оборудованное душем, санузлом и дозатором с раствором антисептика. В данном помещении приходящий персонал снимает спецодежду, в которой работал в отделении, принимает душ и производит гигиеническую обработку рук. Во втором помещении персонал надевает чистые хирургические костюмы, разложенные в ячейках по размерам, специальную обувь, бахилы и выходит из санпропускника в коридор операционного блока, далее — в предоперационную. После проведения операций персонал возвращается в санпропускник через третье помещение, в котором устанавливаются контейнеры для сбора использованного белья (халатов, хирургических костюмов, масок, шапочек, бахил). Далее персонал проходит в первое помещение, где, при необходимости, принимает душ, надевает спецодежду для работы в отделении и выходит из операционного блока.
Требования к вентиляции и отоплению
Здание стационара оборудуют системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим принуждением.
Кондиционирование воздуха необходимо предусмотреть в операционных, наркозных, послеоперационных палатах, палатах интенсивной терапии, реанимации.
Приток воздуха из системы кондиционирования должен находится в верхней зоне помещения операционной не ниже 2,5 м от пола, удаление воздуха из операционной проводится из двух зон — верхней и нижней (0,4 м от пола). Объем воздуха, который удаляется из нижней зоны операционной, должен составлять 60 %, из верхней — 40 %. Поступление свежего воздуха осуществляется через верхнюю зону. При этом объем поступающего воздуха не менее чем на 20 % должен превышать объем удаляемого.
Поступление воздуха в операционную и наркозную обеспечивают через жалюзийные решетки с горизонтальным и вертикальным регулированием жалюзи. Необходимо предусмотреть изолированные системы вентиляции для чистых и гнойных операционных, реанимационных отделений.
Воздух, поступающий в операционную и наркозную, подлежит двухступенчатой очистке (грубой и тонкой). Для тонкой очистки воздуха используют электрические или бактериальные фильтры. Использование масляных фильтров не допускается.
Конструкция фильтров и место их установки должны обеспечивать удобную чистку или замену фильтрующих элементов в зависимости от загрязнения. Воздуховоды после фильтров выполняют с люками для их очистки.
Подводку труб к отопительным устройствам в операционных, наркозных, предоперационных делают скрытой. Отопительные радиаторы в операционной должны быть удобными для проведения мытья и дезинфекции.
Требования к электроснабжению. Конструкция светильников в операционной должна полностью предупреждать попадание на операционное поле обломков ламп при ее повреждении. Установку светильников осуществляют так, чтобы детали светильников плотно прилегали к стене (потолку) и отсутствовали щели.
В каждому операционному блоке линия электропитания должна быть самостоятельной. Электропроводку выполняют согласно требованиям к взрыво- и пожароопасным помещениям Вся аппаратура и оборудование, которая подключается к сети при помощи штепсельных соединений, должна получать питание от распределительного трансформатора, защищенного от перегрузки и замыкания.
В помещениях операционных на каждый операционный стол устанавливают по два электрощита, подключенных ко вторичной обмотке распределительного трансформатора, с комплектом розеток с заземленными контактами. Щитки устанавливают на высоте 1,8 м от пола до нижнего края электрощитка.
Электрические стационарные аппараты с мощностью более 5 мВт и рентгеновские аппараты присоединяются непосредственно к сети через быстродействующие схемы защиты от аварийного токовытекания.
Общее освещение операционной присоединяют непосредственно к сети, если металлические части светильников недоступны для прикосновения (высота подвешивания более 2,5 м от пола), если доступны, то питание осуществляют при помощи «системы защитной проводки», а металлические части светильников присоединяют к шине для выравнивания потенциалов.
Операционные помещения оборудуют защитной заземляющей шиной из меди с площадью среза не менее 80 мм2 или другого металла с эквивалентным по проводимости срезом.
Операционный стол, наркозный аппарат и вся электромедицинская аппаратура 0I и I классов электроопасности соединяют с защитной шиной заземления проводниками.
Все штепсельные розетки в операционной должны быть с заземленным контактом.
«Чистые» помещения в операционном блоке
Чистые помещения — помещения, где в воздухе поддерживаются в определенном заданном диапазоне размер и число на кубический метр таких частиц, как пыль, микроорганизмы, аэрозольные частицы и химические пары. При необходимости в них также могут контролироваться и другие параметры, например влажность, давление и температура. Такие помещения, как правило, строятся и используются так, чтобы свести к минимуму поступление, генерацию и накопление внутри них таких частиц.
Основным принципом обеспечения чистоты является создание в чистом помещении избыточного давления по отношению к смежным с ним помещениям. Это обеспечивается созданием в нем дисбаланса воздуха, то есть разности между количеством приточного и вытяжного воздуха. Количество приточного воздуха должно превышать вытяжку минимум на 20 % при условии, что рассматриваемое помещение находится в центре здания, и не менее 30 % при наличии в помещении остекления, допускающего инфильтрацию. Это обеспечивает движение воздуха из помещений с высокими требованиями по чистоте в смежные помещения с более низкой степенью чистоты по мере убывания технологических требований. В России стандарты проектирования, строительства и эксплуатации чистых производственных помещений (ЧПП) регламентирует ГОСТ Р ИСО 14644.
На данный момент существует пять частей данного ГОСТа, каждая из которых определяет жесткие требования выполнения той или иной стадии проектирования строительства или эксплуатации ЧПП: Часть 1 (ГОСТ Р ИСО 14644-1-2000) — Классификация чистоты воздуха. Часть 2 (ГОСТ Р ИСО 14644-2-2001) — Требования к контролю и мониторингу для подтверждения постоянного соответствия. Часть 3 (ГОСТ Р ИСО 14644-3-2007) — Методы испытаний. Часть 4 (ГОСТ Р ИСО 14644-4-2002) — Проектирование, строительство и ввод в эксплуатацию. Часть 5 (ГОСТ Р ИСО 14644-5-2005) — Эксплуатация.
В общем виде чистые помещения включают в себя следующие базовые элементы:
– ограждающие стеновые конструкции (каркас, глухие и остекленные стеновые панели, двери, окна);
– герметичные панельные и кассетные потолки со встроенными растровыми светильниками;
– антистатические полы;
– систему подготовки воздуха (приточные, вытяжные и рециркуляционные вентиляционные установки, устройства забора воздуха, воздухораспределители с финишными фильтрами, воздухорегулирующие устройства, датчиковая аппаратура и элементы автоматики и др.);
– систему управления инженерными системами чистых помещений;
– воздушные шлюзы;
– передаточные окна;
– фильтро-вентиляторные модули для создания чистых зон внутри чистых помещений.
– Таким образом, основными элементами «чистого» помещения являются: – модульная система готовых стеновых конструкций;
– остекление (встроенные жалюзи);
– потолок чистого помещения;
– распашные одностворчатые и раздвижные двери с электрическим приводом;
– однородное антистатическое напольное покрытие.
Освещение обеспечивается встраиваемыми специализированными светильниками чистого помещения. Система подачи, подготовки воздуха включает в себя потолочную систему распределения приточного воздуха и систему центрального кондиционирования воздуха.
Модульная система позволяет создать любую конфигурацию помещения.
Основные требования, предъявляемые к элементам «чистых» помещений:
– должны обеспечивать герметичность для предупреждения поступления загрязнений в помещение;
– не иметь выступающих частей, острых углов, труднодоступных для очистки мест;
– не создавать бликов на поверхностях;
– быть устойчивыми к воздействию ультрафиолетового излучения, моющих, дезинфицирующих и других веществ;
– обеспечивать удобство эксплуатации и технического обслуживания.
Современная операционная представляет собой чистое помещение определенного класса чистоты. Внутри операционной создается локальная зона повышенной чистоты для создания эффекта воздушного капсулирования стерильным кондиционированным воздухом в районе расположения хирургического стола. Это достигается путем подачи очищенного воздуха через воздухораздаточные устройства большой площади (до 9 кв. м), встроенные в потолочные ограждающие конструкции над операционным столом.
В чистом помещении операционной выполняется весь комплекс мер по исключению появления, накопления и удержания загрязнений в виде микроорганизмов или механических частиц:
– воздухообмен в 400–600 1/час в зоне операционного стола гарантирует вынос выделяемых аэрозольных загрязнений за пределы зоны расположения хирургического стола;
– отсутствие турбулентности потока обеспечивает ограждение оперируемого от операционной бригады и препятствует осаждению микроорганизмов на раневую поверхность, что создает минимальную опасность инфицирования операционной раны;
– повышенное давление в помещении асептической операционной (или пониженное давление в помещении септической операционной) относительно смежных помещений, рациональная организация потоков воздуха из более чистых помещений в менее чистые, исключают попадание загрязнений в критичную зону асептической операционной (или вынос загрязнений из септической операционной).
В зависимости от необходимости «чистые помещения» могут комплектоваться различным медицинским и технологическим оборудованием (консолями, лампами, негатоскопами, системой телемедицины), специальными сантехническими устройствами (мойками, оснащенными локтевыми и бесконтактными смесителями с дезинфицирующими и моющими средствами), медицинской мебелью.
Оснащение операционных проводится в соответствии с профилем оперативных вмешательств, выполняемых в ней, и регламентируется порядком оказания медицинской помощи по той или иной специальности. Для взрослого населения, такими порядка оказания помощи являются:
– «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 922н);
«Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нейрохирургия» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 931н);
– «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 919н);
– «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 915н);
– «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Урология» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 № 907н);
– «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «Оториноларингология» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 № 905н);
– «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 № 902н);
– «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.112012 № 901н);
– «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Торакальная хирургия»» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 № 898н);
– «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н);
– «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 31.10.2012 № 567н);
– «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Пластическая хирургия» (приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.10.2012 № 555н);
– Порядок оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля (приказ Минздравсоцразвития России от 02.04.2010 № 206н).
– Примерный перечень оснащения операционного блока общехирургического профиля представлен в таблице 3.
Таким образом, организация работы операционного блока в соответствии с основными требованиями нормативных документов Министерства здравоохранения позволяет повысить эффективность проводимых хирургических вмешательств и снизить риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.