Заболевания щитовидной железы занимают второе место в структуре эндокринной патологии после сахарного диабета, в последнее время отмечается тенденция к увеличению распространенности данных поражений. В щитовидной железе происходит образование трех основных гормонов — трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и кальцитонина. К основным компонентам, необходимым для образования гормонов, относятся йод и аминокислота тирозин. Поступление йода в организм обеспечивается за счет употребления в пищу воды и определенных продуктов. В крови происходит преобразование йода в йодид калия и натрия, проникающие в эпителий фолликулов железы. В клетках фолликулов под действием пероксидазы происходит превращение ионов йода в атомарный йод с последующим присоединением к тиреоглобулину или тирозину. Йодированный тирозин не имеет гормональной активности и представляет собой субстрат для образования тиреоидных гормонов Т3 и Т4 (что является результатом соединения двух йодированных форм тирозина).
Аутоиммунный тиреоидит представляет собой полиэтиологичное заболевание, в патогенезе которого значительную роль играет воздействие факторов окружающей среды, наследственная предрасположенность, а также нарушение иммунной регуляции. В структуре тиреоидной патологии на долю аутоиммунного тиреоидита приходится от 20 до 50 % случаев заболевания. Как и многие другие заболевания щитовидной железы, такие как зоб, гипо- и гипертиреоз могут представлять собой результат воздействия иммуногенетических процессов, сопровождающихся выработкой органоспецифических антител [1].
Заболевание развивается исподволь, симптоматика его малоспецифична. На фоне достаточно медленного прогрессирования постепенно происходит деструкция тканей щитовидной железы, вследствие чего отмечается снижение выработки гормонов с последующим развитием гипотиреоза. По имеющимся литературным данным, именно аутоиммунный тиреоидит чаще всего становится причиной возникновения гипотиреоза, на его долю приходится 70–80 % случаев заболевания. К развитию симптоматики гипотиреоза может привести как снижение выработки гормонов щитовидной железы, так и нарушение их функциональной активности [5].
К основным клиническим симптомам аутоиммунного тиреоидита следует отнести брадикардию, увеличение массы тела, отечность лица и век, сухость кожи и ломкость волос, непереносимость холода, снижение полового влечения, появление запоров. Сердечные тоны глухие, артериальное давление чаще бывает пониженным, в редких случаях отмечается гипертония. Из менее распространенных жалоб следует отметить появление мышечных болей и судорог. Иногда может появиться ощущение сдавливания в области шеи, болезненность при пальпации, а также осиплость голоса. У мужчин при аутоиммунном тиреоидите может отмечаться снижение либидо или развитие эректильной дисфункции. Для женщин характерным является нарушение менструального цикла (изменение его продолжительности и периодичности), обильные месячные. На фоне гипофункции щитовидной железы может развиться бесплодие и невынашивание беременности. Также характерным является изменение в психическом статусе, которое выражается в снижении позитивного настроя, подавленности, развитии депрессивного состояния. Пациент может жаловаться на снижение памяти и нарушение внимания, быструю утомляемость, слабость.
Диагноз аутоиммунного тиреоидита устанавливают на основании анализа жалоб и сбора анамнеза, проведения физикального осмотра щитовидной железы и выполнения ряда серологических исследований. Даже проведение визуального осмотра места расположения щитовидной железы в ряде случаев позволяет заподозрить развитие патологических изменений. Осмотр проводят в положении пациента стоя или сидя, при этом его просят слегка откинуть голову назад, после чего оценивают проекцию расположения органа на 2 см выше ключиц. Проведение наружного осмотра позволяет оценить не только расположение органа, но и его размеры и симметричность. После выполнения осмотра переходят к пальпаторному исследованию органа, обычно отдавая предпочтение переднему доступу. Пальпацию щитовидной железы, как правило, проводят при помощи большого и указательного пальца одной руки либо при использовании больших пальцев обеих рук [3].
Одним из ведущих методов диагностики является ультразвуковое исследование, во время которого определяются размеры и структура щитовидной железы, проводится визуализация узлов в случае их наличия. Данный неинвазивный метод исследования является наиболее информативным и безопасным, он позволяет с высокой точностью определить не только размеры железы, но и провести расчеты ее объема, а также оценить степень ее кровоснабжения. В норме объем щитовидной железы у женщин не должен превышать 18 куб. см, а у мужчин — 25 куб. см. Следует отметить, что при проведении ультразвукового исследования невозможно определить морфологическую структуру изменений, поэтому при подозрении на злокачественное поражение тканей щитовидной железы показано проведение биопсии.
При подозрении на развитие аутоиммунного тиреоидита проводят определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (Т3), а также свободного тироксина (Т4), что позволяет выявить возможное развитие гипотиреоза или гипертиреоза. Большинство гипофункций щитовидной железы представлено аутоиммунной патологией. Еще одним важным диагностическим исследованием является определение уровня антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе [6].
Микросомальная пероксидаза щитовидной железы (TПO) представляет собой специфический иммуноглобулин, катализирующий йодирование тирозина в тиреоглобулине в процессе синтеза гормонов тироксина и трийодтиронина. До тех пор пока щитовидная железа сохраняет свою целостность, тиреоперксидаза не имеет возможности попасть в свободный кровоток. В то же время под влиянием экзогенных и эндогенных факторов может произойти выброс тиреоперксидазы в кровяное русло, что приводит к выработке антител к данному иммуноглобулину, поскольку организм распознает его как чужеродный агент. При аутоиммунном тиреоидите в крови происходит образование аутоантител к пероксидазе щитовидной железы (TPO Ab), блокирующих окисление йодидов и в результате тормозящих синтез гормонов щитовидной железы Т3 и Т4. Аутоантитела к микросомальной пероксидазе щитовидной железы выявляются у 20 % женщин и 8 % мужчин, в норме их концентрация колеблется в пределах 18–34 МЕ/мл. При развитии аутоиммунного тиреоидита антитела к тиреопероксидазе выявляются в 90 % случаев, при диффузном токсическом зобе — в 80 %. Также повышение концентрации антител к ТРО может отмечаться при постгестационном тиреоидите и при неаутоиммунных поражениях щитовидной железы. К другим патологическим процессам, сопровождающимся повышением концентрации описанных аутоиммунных антител, следует отнести ревматоидный артрит, рассеянный склероз, витилиго и др. [4].
Другим маркером, позволяющим заподозрить развитие аутоиммунного тиреоидита, считаются антитела к тиреоглобулину. Для их выявления прибегают к использованию иммуноферментных и иммунохимических методов исследования. Нормальным уровнем антител к тиреоглобулину в крови является концентрация до 40 МЕ/мл. Повышение концентрации антител к тиреоглобулину может наблюдаться не только при хроническом аутоиммунном тиреоидите (зобе Хашимото), но и при диффузном токсическом зобе (базедовой болезни), возникающей при дефиците йода, поступающем с продуктами питания, идиопатическом гипотиреозе (микседеме), узловом зобе, опухолях щитовидной железы, некоторых генетических заболеваниях [2].
Исследование на определение уровня антител является незаменимым при прогнозировании течения заболевания и помогает в выборе оптимальной тактики лечения. Так, при проведении консервативной терапии тиреотоксикоза у пациентов контроль концентрации антител позволяет определить вероятность наступления ремиссии или рецидива. Установлено, что при повышении уровня данных антител риск рецидива возрастает. Особое значение имеет повышение уровня антител в III триместре беременности у пациенток с гипертиреозом, поскольку эти антитела, проникая через фетоплацентарный барьер, могут воздействовать на плод, способствуя таким образом развитию пренатального и неонатального гипотиреоза. В свою очередь, исследование титров антител у новорожденных должно быть использовано для дифференциальной диагностики иммунного неонатального гипотиреоза с другими формами этого заболевания
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов при написании статьи.
CONFLICT OF INTEREST
The author declare no conflict of interest involved in preparation of the article.