Психические расстройства, по данным современных российских и зарубежных источников, имеют высокую распространенность среди школьников [7, 12, 13]. Высказывается точка зрения, что значительная часть подростков с данной патологией не попадает в поле зрения психиатра и не получает соответствующей медицинской помощи [2, 6, 14].
Многочисленные исследования посвящены факторам, способствующим развитию психических нарушений в данном возрасте и их предупреждению. Выявлено, что большое значение, кроме генетических и наследственных причин, имеют неблагоприятные социальные условия, в которых находится подросток. К ним относятся отношения в семье и доминирующие стратегии воспитания, общение со сверстниками, наличие социальных проблем [2, 10].
Значительная часть авторов отмечает, что наиболее часто неблагоприятная семейная обстановка приводит к развитию тревожных расстройств. Подчеркивается, что физическое насилие в семье, в особенности длительное, является причиной развития посттравматического стрессового расстройства в подростковом возрасте [3, 4].
Высказывается мнение, что отрицательно сказываются на психическом здоровье школьников стратегии воспитания, основанные исключительно на подчинении и соблюдении установленных правил, не допускающие самостоятельности в принятии решений [9, 11]. Подобная ситуация в семье способствует развитию дистресса и повышению уровня ситуационной тревоги, отрицательно сказывающихся на успеваемости и социализации подростка.
С точки зрения части авторов, наиболее сильно психическое здоровье школьников взаимосвязано с его непосредственным окружением, в особенности – взаимоотношениями со сверстниками. Отрицательную роль играет низкий социальный уровень ближайших друзей, их алкоголизация и нарушения поведения (вплоть до совершения противоправных действий). Конфликтные или формальные отношения, а также полное отсутствие общения с подростками своего возраста является как следствием психической патологии, так и фактором, способствующим ее развитию [6, 7].
Кроме указанных выше причин, для развития непсихотических психических нарушений в подростковом возрасте значимую роль играет общая социальная обстановка, в которой находится школьник. Неблагополучный социальный фон (низкий социальный статус, недостаточное финансовое обеспечение, невозможность получения необходимого образования и медицинской помощи), по данным литературы, также способствует развитию психической патологии в этом возрасте [5].
Приведенные выше данные свидетельствуют об актуальности изучения влияния социальных условий, в которых находится подросток, на его психическое здоровье, в особенности, на развитие депрессивных и тревожных расстройств.
Целью проведенного исследования было изучение влияния социальных факторов на развитие непсихотических психических расстройств у подростков, никогда ранее не обращавшихся за психиатрической и наркологической помощью.
Материалы и методы
Участниками данного исследования были подростки в возрасте от 10 до 19 лет, обучавшиеся в 7–11 классах школ города Нижнего Новгорода и Нижегородской области. Обследование было проведено в период с сентября 2013 по октябрь 2016 года. В исследовании были задействованы учащиеся средних общеобразовательных школ, учебных заведений с углубленным изучением предметов физико-математического или гуманитарного профиля, а также специализированных учебных центров, осуществлявших образование по общим и коррекционным программам. Следует отметить, что школьники, получавшие образование в учебных центрах, изначально имели социальные проблемы (нарушения поведения, вплоть до совершения правонарушений, употребление алкоголя и наркотических препаратов), часть из них воспитывались в неблагополучных семьях, вследствие чего редко посещали школу и были мало заинтересованы в получении общего среднего образования, плохо справлялись с программой.
Подростки, принимавшие участие в анкетировании, в подавляющем большинстве случаев являлись несовершеннолетними, а потому их родителями было заполнено добровольное письменное информированное согласие. Совершеннолетние респонденты самостоятельно подписывали согласие на участие в обследовании.
Методом исследования, дающим возможность провести указанное изучение влияния отдельных социальных факторов на психическое здоровье подростков в необходимом объеме при допустимом уровне достоверности, было выбрано анонимное анкетирование. Данное обследование являлось одномоментным и когортным. Анкеты респондентами заполнялись в присутствии исследователя (врача-психиатра) самостоятельно. Бланки для анкетирования состояли из двух частей. Первая представляла собой базисную карту для клинико-эпидемиологических исследований, которая содержала социальные и демографические данные о респонденте. Вторая часть содержала перечень психопатологических симптомов, объединенных в синдромы в соответствии с рекомендациями, основанными на МКБ-10 и DSM-IV. Следует указать, что вопросы анкеты были сформированы с учетом возраста участников исследований (в доступной для них форме), с дополнительной возможностью указания своего ответа и замечаний.
Результаты и обсуждения
В основной части обследования приняли участие 1137 подростков. Среди них преобладали лица женского пола (52,5 %). Диаграмма на рис. 1 представляет половое и возрастное распределение респондентов, она показывает, что большая часть участников исследования были в возрасте 14–16 лет, то есть обучались (за редким исключением) в 8–9 классах.
Значительная часть респондентов были учащимися средних общеобразовательных школ (N = 652; 57,34 % от общей выборки), среди них юноши и девушки составляли примерно равное количество (50,5 % лица женского пола). Меньшая часть подростков получали образование в учебных заведениях с углубленным изучением гуманитарных предметов (N = 215; 19 % от общей выборки, преобладали девочки – 65,3 %) и с углубленным изучением дисциплин физико-математического профиля (N = 196; 17,2 % от общей выборки, юноши составили большую часть – 53,6 %).
Учащиеся специализированных учебных центров составили наименьшую группу обследованных (N = 73; 6,4 %), среди них также преобладали лица мужского пола (56,4 %).
Диаграмма на рис. 2 представляет возрастное распределение респондентов, обучавшихся в различных учебных заведениях. Приведенные данные показывают, что наибольшее число подростков, обучавшихся в школах с углубленным изучением отдельных предметов и принявших участие в исследовании, были в возрасте 14–15 лет. Респонденты из специализированных учебных центров были старше 14 лет (средний возраст 15,6 лет). Возрастной состав подростков, получавших образование в общеобразовательных школах, был более равномерным, без заметных пиков.
Указанные выше характеристики групп респондентов позволяют сделать вывод, что они составляют сравнимые популяции.
Распространенность отдельных форм психических расстройств среди учащихся различных учебных заведений представлена в табл. 1.
Табл. 2, 3, 4, 5 содержат корреляции между депрессивными и тревожными состояниями расстройств и социальными факторами, включающими в себя доминирующие стратегии воспитания в родительской семье, взаимоотношения со сверстниками и социальные проблемы (финансовые затруднения, конфликты в семье, алкоголизация родителей).
Полученные результаты показали достаточно высокую распространенность непсихотических психических нарушений среди школьников.
При сравнении групп респондентов из разных школ (см. табл. 1) было обнаружено, что школьники, обучавшиеся в специализированных учебных центрах, имели наибольший уровень психических расстройств. Как было указано ранее, среди респондентов этой группы изначально выше частота указаний на социальные проблемы (включая неблагоприятную семейную обстановку, слабую заинтересованность в получении среднего образования, и, как следствие, низкий уровень успеваемости). Школьники из специализированных учебных центров значительно чаще, чем их сверстники, имели психическую патологию: уровень депрессивного синдрома был выше в 1,5–2 раза, генерализованного тревожного расстройства, панических атак и ПТСР примерно в 3 раза. Полученные результаты соотносятся с данными литературных источников, которые указывают на более высокий уровень непсихотических психических расстройств у неблагополучных подростков, а именно, лиц с нарушенным поведением и низким социальным статусом [1].
Высокий уровень генерализованного тревожного расстройства и панических атак выявлялся также у респондентов из школ с углубленным изучением отдельных предметов как гуманитарного (9,7 %), так и физико-математического цикла (10,7 %) (табл. 1). Отдельный симптом тревоги диагностировался у 65–92 % подростков. При этом лица 17–18 лет указывали на постоянную тревогу в 97 % случаев.
Следует отметить, что данные учебные заведения считаются привилегированными (по сравнению с общеобразовательными школами), направлены на получение в дальнейшем престижного высшего образования и предъявляют высокие требования к успеваемости учащихся. Зачастую, поступление в них сопровождается вступительными испытаниями, в том случае, если подросток не справляется с программой, ему может быть рекомендован перевод на обучение в общеобразовательную школу.
Таким образом, школьники, получавшие в них образование, изначально были сильнее мотивированы и заинтересованы в получении образования, чем их сверстники, и имели более высокий уровень притязаний (стремились в дальнейшем продолжить обучение в престижных высших учебных заведениях). Имела место высокая конкуренция среди подростков, во многом связанная с атмосферой подготовки к выпускным экзаменам и поступлением в вузы.
В дальнейшем был проведен корреляционный анализ, который позволил оценить взаимосвязь отдельных непсихотических психических нарушений и социальных факторов (табл. 2, 3, 4, 5).
Полученные результаты показали, что основными факторами риска для развития депрессивных и тревожных нарушений в подростковом возрасте являются дисгармоничные семейные отношения в любой своей форме. Нами было изучено влияние на психическое здоровье респондентов различных стратегий воспитания, принятых в родительской семье, разных моделей взаимоотношений между подростком и его родителями, а также неблагоприятных социальных факторов, таких как физическое насилие, алкогольная и/или наркотическая зависимость среди родственников.
По данным литературных источников, наиболее благоприятными для развития ребенка являются стратегии воспитания, основанные на партнерстве и направленные на формирование самостоятельности принятия решений. Подобный подход способствует развитию гармоничной личности и своевременному приобретению необходимых социальных навыков [9]. Наше исследование показало, что подростки, указавшие на данные виды стратегии воспитания в семье, реже, чем их сверстники, имели непсихотические психические нарушения.
Стратегии воспитания (табл. 2), направленные на подчинение старшим и соблюдение установленных требований в семье, имели слабую связь с психическими нарушениями, в частности, депрессивным синдромом (R = 0,125, Р = 0,0076), генерализованным тревожным расстройством (R = 0,252, Р = 0,0008). Таким образом, приведенный фактор не нес в изолированной форме доминирующего значения для развития психической патологии. Однако подобные стратегии воспитания имели взаимосвязь с отдельными симптомами психического неблагополучия, такими как выраженная тревога (r = 0,689, p = 0,0012) и «ощущение собственной никчемности либо чрезмерное или безосновательное чувство вины» (r = 0,709, p = 0,0015).
Обнаружено, что подростки, указавшие на огранивающие стратегии, отмечали трудности в социальном взаимодействии со сверстниками: предпочитали онлайн-общение (социальные сети и форумы) реальному общению с детьми своего возраста (r = 0,596, p = 0,002), высказывали враждебное отношение к отдельным (r = 0,589, p = 0,0015) или всем (r = 0,675, p = 0,0002) национальностям. Полученные данные свидетельствовали о том, что стратегии воспитания, направленные на подавление и подчинение, хотя и не способствовали развитию психической патологии в полной мере, тем не менее, приводили к ощутимому психологическому дискомфорту и затруднениям в социальной жизни подростка.
По данным литературы, конфликты в семье в любой своей форме являются негативным фактором для психологического состояния подростка, так как создают атмосферу напряжения и недоверия. Подобная семейная обстановка считается фактором, способствующим развитию психической патологии, и является причиной неблагоприятного течения уже имеющихся нарушений [9, 15]. Проведенный анализ показал, что конфликтные отношения в семье, сопровождающиеся физическим насилием, оказывали наиболее негативное влияние на психическое здоровье подростков, имея выраженную связь с непсихотическими психическими нарушениями (корреляции средней степени), являлись одним из основных факторов риска, в особенности для развития тревожных состояний. Формальные взаимоотношения с родителями и конфликты с отдельными членами семьи также отрицательно действовали на психическое состояние школьников, но не имели доминирующего значения.
Проведенное исследование показало, что более чем в 55 % случаев имело место сочетание доминирующих стратегий воспитания, направленных на подчинение и соблюдение установленных правил, и конфликтных отношений в семье, а также создание атмосферы конкуренции между детьми. Полученные результаты соотносились с мнением ряда авторов, указывающих на ограничивающие стратегии непосредственной причиной развития конфликтов между подростком и его родителями [4, 9, 15].
Было обнаружено, что в более младшем возрасте (10–12 лет) стратегии воспитания, основанные на подчинении и соблюдении установленных правил, сопровождались конфликтными отношениями в 25–30 % случаев, в то время как в 17–18 лет – до 85 %. Выявленное возрастное распределение объяснялось тем, что старшие подростки воспринимали подобные стратегии более негативно, нарушая определенные родителями ограничения, отстаивая собственное мнение, что в большинстве случаев сопровождалось ссорами в семье. Среди лиц, указавших на методы социального развития, основанные на партнерстве и самостоятельности, уровень указания на конфликты и подчиненное положение не превышал 15–18 % в разных возрастных группах. Полученные результаты показали, что ограничивающие стратегии воспитания сопровождались развитием конфликтных отношений между подростком и его родителями и, как следствие, создавали неблагоприятную психологическую обстановку.
Наиболее значимую связь с безразличными и формальными отношениями в семье (R = 0,305, Р = 0,0015) и конфликтами с некоторыми родственниками (R = 0,325, Р = 0,0076) имело генерализованное тревожное расстройство.
При более неблагоприятных семейных условиях (конфликты со всеми членами семьи) выявлялись корреляции средней и выраженной степени. При присоединении физического насилия отмечался значительный рост показателей.
Физическое насилие в современных исследованиях воспринимается не столько как фактор, способствующий развитию психической патологии, а как его непосредственная причина. Российские и зарубежные авторы подчеркивают, что длительное существующее физическое насилие вызывает развитие непсихотических психических расстройств, к которым относятся депрессивные расстройства, тревожные (в особенности, посттравматическое стрессовое расстройство и прочее). К одной из существенных проблем данного состояния относится низкая выявляемость данной патологии, вследствие чего физическое насилие сохраняется в течение длительного времени [3].
В нашем исследовании физическое насилие в семье имело место в 17,8 % случаев. Оно в подавляющем большинстве случаев сочеталось со стратегиями воспитания, направленными на подчинение и соблюдение установленных правил, а также атмосферой конкуренции среди детей и гиперопекой. Следует отметить, что значительная часть подростков воспринимала физическое насилие, даже когда оно носило характер причинения вреда здоровью, как физическое наказание, таким образом считая его частью стратегии воспитания, а не преступлением. Подобное отношение способствует длительному существованию данной проблемы и, как следствие, более значимым последствиям.
Депрессивный синдром имел значимую связь с конфликтными отношениями со всеми членами семьи (R = 0,604, Р = 0,007), при указании на физическое насилие – значения корреляции были еще выше (R = 0,654, Р = 0,002). Взаимосвязь генерализованного тревожного расстройства с конфликтными отношениями в семье и физическим насилием развивалась по тем же принципам (R = 0,554, Р = 0,0016 и R = 0,786, Р = 0,005 соответственно). Физическое насилие так же способствовало развитию посттравматического стрессового расстройства (R = 0,804, Р = 0,0076) и эксплозивных нарушений (R = 0,702, Р = 0,0001).
Таким образом, полученные результаты показали, что при ухудшении обстановки в семье увеличился риск развития психической патологии у подростка, а присоединение физического насилия приводило к развитию тревожных состояний и, в меньшей степени, депрессивных расстройств.
При изучении взаимного влияния психических нарушений и отношений со сверстниками были выявлены следующие закономерности: конфликтные отношения с одноклассниками или отсутствие общения с ними имеют выраженную взаимосвязь с непсихотическими психическими расстройствами, в особенности – тревожными, депрессивными и эксплозивными нарушениями.
Имела место следующая причинно-следственная связь: выраженное депрессивное или тревожное расстройство способствовало затруднению социализации, сокращению социальных контактов и общению с одноклассниками. Таким образом, любая психическая патология в выраженной степени нарушала общение и способствовала самооизоляции. Здесь следует указать, что, с точки зрения некоторых исследователей, именно развитие психической патологии способствует сужению круга общения, и развитие любой психической патологии может являться прямой причиной для ухудшения общения со сверстниками [2, 16].
С другой стороны, обнаруживалась обратная связь: нарушение социализации (отсутствие общения со сверстниками, конфликтные или формальные отношения с ними) способствовало развитию тревожных и/или депрессивных расстройств. Подростки, имевшие ограниченный круг общения (в пределах семьи, сети интернет или лиц младшего возраста), чаще указывали на развитие данной патологии.
Таким образом, было обнаружено взаимное влияние нарушений психического здоровья и трудностей социализации подростка в своей среде.
Нами была выявлена выраженная связь эксплозивных нарушений с сужением круга общения и развитием конфликтных отношений со сверстниками (R = 0,622, Р = 0,006). Так, среди детей, подвергающихся физическому насилию со стороны сверстников, уровень агрессии был в 2,7 раз выше, чем в выборке. Обнаружена достоверная взаимосвязь между эксплозивными нарушениями и отказом от общения со сверстниками (R = 0,704, Р = 0,006).
Табл. 4 показывает, что наличие непсихотической психической патологии оказывала негативное влияние на планы, которые подростки строят на будущее, и доминирующие ценности. Течение некоторых форм психической патологии (депрессивные и некоторые тревожные расстройства) изначально приводило к пессимистичному взгляду на будущее, что объясняет выраженную связь депрессивного синдрома (R = 0,504, Р = 0,00014) и посттравматического расстройства (R = 0,547, Р = 0,0005) с отсутствием у подростков с данной патологией планов на будущее. В то же время наличие патологии, затрудняющей социализацию (социофобия) имело существенную связь с предпочтением в качестве основной ценности не семьи и брака (как у большинства подростков, не имеющих психических нарушений), а материальные ценности (R = 0,450, Р = 0,006) и, реже, профессию и образование (R = 0,358, Р = 0,006). Таким образом, выраженная психическая патология оказывала существенное влияние на дальнейшие планы подростков и их видение своего будущего.
Выводы
Проведенное исследование показало, что социальные и семейные факторы имели прямую корреляцию с непсихотическими психическими нарушениями среди школьников. Дисгармоничные семейные отношения, включающие в себя конфликтные, формальные взаимоотношения и гиперопеку, являлись факторами риска для развития тревожных и депрессивных расстройств в подростковом возрасте. Наличие физического насилия (как в семье, так и вне ее) существенно влияло на частоту психических расстройств среди школьников. В то же время сужение круга общения, конфликтные и формальные отношения со сверстниками и снижение уровня притязаний имели прямую корреляцию с депрессивным синдромом и тревожными состояниями (в особенности, генерализованным тревожным расстройством и социофобией). Кроме того, обучение в учебном заведении, предъявляющем высокие требования к успеваемости, способствовало развитию тревожных нарушений.
Выявленные факторы риска являются основными мишенями для проведения профилактической работы с целью снижения распространенности психических нарушений в подростковом возрасте.