Состояние рефракции глаза зависит от многих составляющих, поскольку оптическая система глаза имеет довольно сложную структуру. Так, на процесс рефракции влияет радиус кривизны передней и задней поверхности роговицы, расстояние между задней поверхностью роговицы и хрусталиком, состояние самого хрусталика, расстояние между хрусталиком и сетчаткой. Любое нарушение рефракции глаза, при котором в результате прохождения световых лучей через оптическую систему они фокусируются не на сетчатке, а перед ней или за ней, носит название аметропии. Рефракция измеряется в диоптриях, именно они определяют степень преломления. В случае развития миопии диоптрии имеют знак «минус», в случае гиперметропии знак «плюс». Чем выше количество диоптрий, тем хуже у человека зрение.
Причины нарушений рефракции могут быть самые разнообразные. Так, если нарушение зрения наблюдается у одного или обоих родителей, с высокой долей вероятности такая же проблема будет отмечаться и у ребенка. Риск развития нарушений рефракции возрастает у детей, родившихся недоношенными или с малым весом при рождении. Одной из причин нарушения рефракции может стать изменение анатомического строения глазного яблока, увеличение или уменьшение его размеров. Чаще всего причина нарушения зрения кроется в высокой нагрузке на орган зрения, ежедневном длительном перенапряжении глаз. Если при установлении диагноза аметропии проводится неправильная ее коррекция, то эта составляющая также может стать причиной еще большего ухудшения зрения. Нарушения рефракции могут развиваться на фоне травматического повреждения глазного яблока, удара или контузии. Некоторые авторы отмечают психосоматическую составляющую развития нарушения рефракции, влияние хронического стресса [4].
По Международному классификатору болезней МКБ-10 выделяют следующие виды нарушения рефракции:
Н52.0 Гиперметропия.
Н52.1 Миопия.
Н52.2 Астигматизм.
Н52.6 Другие нарушения рефракции.
Н52.7 Нарушения рефракции неуточненные.
ГИПЕРМЕТРОПИЯ
Согласно данным ВОЗ, распространенность гиперметропии среди лиц в возрасте старше 18 лет во всем мире составляет около 30 %. Больше всего лиц, страдающих гиперметропией, наблюдается в Африке, там ее распространенность составляет 38,6 %. В странах Европы этот показатель гораздо ниже и составляет около 23,6 %. В отличие от постоянно прогрессирующей миопии, частота выявления дальнозоркости не имеет столь выраженной тенденции к росту Одним из главных факторов риска развития гиперметропии является нарушение аккомодации в результате постоянного напряжения цилиарной мышцы, приводящее к ее гипертрофии и спастическому состоянию.
Из существующего множества классификаций гиперметропии выделяют следующие ее формы. По степени проявления гиперметропии выделяют слабую, среднюю и высокую степень. По соотношению анатомо-оптических параметров глаза выделяется четыре варианта гиперметропии: осевая, рефракционная, смешанная и комбинированная [1]. Осевая гиперметропия отмечается в 30 % случаев, при ней преломляющая сила роговицы и хрусталика соответствуют нормальным показателям, а длина переднезадней оси глаза меньше среднестатистической при нормальном зрении. Рефракционная гиперметропия встречается всего в 3,5 % случаев. При этой форме длина переднезадней оси соответствует длине глаза при эмметропии, тогда как преломляющая сила роговицы и хрусталика меньше, чем у человека с нормальным зрением. При смешанной форме гиперметропии длина переднезадней оси глаза, а также преломляющая сила роговицы и хрусталика выходят за пределы величин, отмечающихся при нормальной рефракции, подобная форма встречается в 5,5 % всех случаев гиперметропии. Чаще всего можно наблюдать комбинированную форму гиперметропии, при которой длина переднезадней оси, преломляющая сила роговицы и хрусталика соответствуют величинам, характерным для нормальной рефракции, но их взаимное сочетание отличается от характерного для эмметропии стандарта.
МИОПИЯ
Миопия является одним из самых распространенных в мире заболеваний органа зрения и наиболее частой причиной снижения зрения, она развивается тогда, когда световые лучи, проходя через оптическую систему глаза, фокусируются не на сетчатке, а перед ней [2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, число людей, страдающих миопией, в развитых странах варьирует от 10 до 80 %. В среднем каждый четвертый житель Земного шара страдает от близорукости. Чем выше уровень образования и социальный статус индивидуума, тем выше у него риск развития этой патологии рефракции. Некорригированная миопия создает ряд трудностей при выполнении зрительной работы, снижает профессиональную адаптацию и способна серьезно ухудшить качество жизни. Близорукость в ряде случаев опасна возможностью отслойки сетчатки и развития миопической макулопатии, которые могут явиться причиной инвалидности в молодом трудоспособном возрасте. На сегодняшний день общепринятой и обоснованной большим количеством исследований считается трехфакторная теория происхождения миопии, сформулированная Э. С. Аветисовым. Согласно этой теории, в механизме происхождения миопии следует выделять два звена: первое представляет собой несоответствие между возможностями ослабленного аккомодационного аппарата глаз и зрительной нагрузкой; второе обусловлено ослаблением прочностных свойств склеры и ее растяжением под влиянием внутриглазного давления [5]. Результаты ряда проведенных исследований показали, что при прогрессирующей миопии в склере понижается уровень коллагена, гликозаминогликанов и поперечных сшивок, стабилизирующих ее соединительнотканные структуры, нарушается обмен микроэлементов, снижается модуль упругости, сокращается диапазон обратимых деформаций. Гистологические и гистохимические исследования выявили патологические изменения ее клеточных, волокнистых элементов и основной цементирующей субстанции, которые нарастают по мере увеличения степени миопии.
Единой общепринятой классификации миопии не существует. Принято различать миопию легкой степени, при которой снижение зрения не превышает 3 дптр, средней степени (от 3до 6 дптр), и миопию высокой степени (свыше 6 дптр). По периоду возникновения различают врожденную, рано приобретенную (в дошкольном возрасте), приобретенную в школьном возрасте, поздно приобретенную (во взрослом состоянии) миопию. По течению миопию разделяют на стационарную форму, медленно прогрессирующую (ухудшение в пределах 1,0 дптр в течение года), а также быстро прогрессирующую (1,0 дптр и более в течение года). В зависимости от наличия или отсутствия осложнений миопия бывает осложненной и неосложненной.
АНИЗОМЕТРОПИЯ
Анизометропия представляет нарушение зрения, при котором на двух глазах отмечается различная рефракция, при этом разница в рефракции превышает 2 дптр. Подобное состояние может отмечаться, когда один глаз имеет миопическую, а другой гиперметропическую рефракцию или когда оба глаза имеют либо миопию, либо гиперметропию, но разной степени выраженности (например, на одном глазу миопия –1,5 дптр, а на другом –4 дптр). Заболевание проявляется в виде диплопии, размытости изображений, быстрой утомляемости глаз. Согласно данным статистики, подобные нарушения зрения занимают около 17 % в общем объеме патологий рефракции, чаще встречаются у детей. Родители могут обращать внимание на то, что при чтении, просмотре телевизора, работе или игре на компьютере ребенок зажмуривает один глаз. Причиной развития подобной аномалии рефракции может явиться врожденная одностороння миопия или катаракта одного глаза, развитие односторонней гиперметропии у лиц старше 40 лет на фоне глаукоматозного поражения глаза, проведение оперативных вмешательств на органе зрения. При разнице в рефракции более 2 дптр происходит нарушение бинокулярного зрения, в результате чего может развиться вторичное косоглазие. Еще одним возможным осложнением анизометрии является развитие амблиопии (синдрома «ленивого» глаза) — состояния, при котором один глаз не принимает участие в выполнении зрительных функций.
В зависимости от формы различают осевую (разная длина оси глаза при одинаковой рефракции), рефракционную (разная рефракция при одинаковой длине оси глаза), а также смешанную форму анизометропии. По степени выраженности выделяют анизометропию слабой степени (разница рефракции до 3 дптр), средней степени тяжести (от 3 до 6 дптр), а также высокой степени, при которой разница в рефракционной способности глаз превышает 6 дптр. Анизометропия легкой и средней степени тяжести достаточно легко исправляется путем очковой коррекции или назначения контактных линз, а вот при высокой степени показано уже оперативное вмешательство (интрастромальный кератомилез), которое выполняется при условии нормальной толщины роговицы. В противном случае в качестве альтернативы показана имплантация дополнительной интраокулярной линзы.
АСТИГМАТИЗМ
Еще одной формой нарушения рефракции является астигматизм, причина которого кроется в неправильной (несферической) форме глазного яблока или хрусталика. Это патологическое состояние встречается в 10 % всех случаев аметропии. Из-за рассеивания световых лучей при их прохождении через оптическую систему глаза отмечается «расплывчатость» изображения, человек визуально воспринимает предметы нечетко, в искаженной форме. Это приводит к быстрой утомляемости глаз, появлению чувства дискомфорта при работе и головной боли. В ряде случаев астигматизм является врожденным нарушением, но может иметь и приобретенный характер и развиваться на фоне рубцовых изменений роговицы, дистрофических процессов (кератоконуса), проведенных оперативных вмешательств. Если при врожденном астигматизме рефракция изменяется в пределах 0,5–0,75 диоптрий, говорят о физиологической форме, не требующей назначения коррекции.
Первые симптомы астигматизма проявляются в дошкольном и младшем школьном возрасте. Родители обращают внимание на то, что ребенок путает похожие буквы, неправильно читает слова, жалуется на нечеткость и расплывчатость предметов [3]. Одним их характерных признаков наличия астигматизма является непереносимость очков, появление головной боли и неприятного ощущения в надбровных дугах при их ношении. Во взрослом возрасте жалобы при астигматизме носят неспецифический характер, отмечается повышенная усталость глаз, расфокусировка зрения, чувство двоения в глазах при длительной зрительной нагрузке.
В зависимости от рефракции главных меридианов, представляющих собой перпендикулярные плоскости глаза, выделяют прямой (с наибольшей преломляющей силой вертикального меридиана) и обратный астигматизм (с наибольшей преломляющей силой горизонтального меридиана). Также выделяется астигматизм с косыми осями. Когда два главных меридиана перпендикулярны друг другу, говорят о правильном астигматизме, если же меридианы расположены друг по отношению другу под непрямым углом, речь идет о неправильной форме. Если причиной развития астигматизма стала патология роговицы (изменение ее кривизны), то такую форму астигматизма называют роговичной. Если причина кроется в дефекте хрусталика, соответственно, говорят о хрусталиковом астигматизме.
ДИАГНОСТИКА
На самом первом этапе врач-офтальмолог проводит сбор жалоб и анамнеза, выясняет, когда появились первые симптомы заболевания, насколько быстро они прогрессируют, наблюдались ли подобные симптомы у членов семьи [6]. При сборе анамнеза уточняется, отмечалось ли ранее травматическое повреждение глаз, проводились ли на органе зрения какие-либо оперативные вмешательства. Следующим этапом является внешний осмотр глаза с последующим проведением визометрии — определения остроты зрения. В Российской Федерации для обеспечения визометрии используют таблицы Сивцева — Головина. При 100 % зрении человек должен без проблем видеть десятую строку с расстояния 5 метров.
Далее по показаниям проводят следующие виды исследования с использованием специальной аппаратуры и оптических приборов:
• автоматическую рефрактометрию — исследование рефракции глаза с использованием автоматического рефрактометра;
• циклоплегию — медикаментозное «выключение» аккомодационной мышцы с целью выявления ложной миопии или возможного спазма аккомодации — нарушения свойства глаза одинаково хорошо видеть предметы на различном расстоянии. У человека с нормальным зрением должна выявляться «физиологическая» близорукость, обусловленная спазмом аккомадационной мышцы. Если же степень миопии после циклоплегии уменьшается, но не исчезает совсем, то выставляется диагноз «остаточной» миопии, которая является постоянной и нуждается в проведении коррекции.
С целью определения радиуса кривизны и преломляющей силы роговицы назначают проведение офтальмометрии.
При наличии показаний проводят также ультразвуковую биометрию (УЗБ), или А-сканирование — ультразвуковое исследование структур глаза. Использование данной методики позволяет получить данные в виде одномерного изображения, при помощи которого оценивается расстояние до границы сред (структур организма) с разным акустическим сопротивлением. Данный метод позволяет оценить, в каком состоянии находится передняя камера глаза, роговица, хрусталик, определить длину переднезадней оси глазного яблока. Для определения толщины роговицы при помощи специального прибора проводится пахиметрия. С использованием специальной щелевой лампы проводят биомикроскопию глаза. По показаниям может назначаться проведение скиаскопии — метода определения рефракции глаза, основанного на наблюдении за движением теней в области зрачка при освещении глаза отраженным от зеркала светом.
Следующим этапом в диагностике нарушения рефракции является исследование на фороптере. При использовании данной методики пациент через фороптер смотрит на специальные таблицы, расположенные на разном расстоянии. В зависимости от того, насколько пациент хорошо различает эти таблицы, делается заключение о виде имеющейся у него рефракции. Также этот прибор позволяет исключить ошибки при выписывании рецепта на очки. С использованием фороптера также можно выявить скрытое косоглазие, исследовать различные параметры аккомодации, наличие горизонтальных и вертикальных вергенций (движений одного глаза или обоих глаз, при котором зрительные оси дивергируются (расходятся) или конвергируются (сходятся)).
При наличии показаний назначается проведение компьютерной кератотопографии, которая представляет собой метод исследования состояния роговицы с использованием лазерных лучей. Во время проведения этого исследования компьютерный кератотопограф сканирует роговицу с помощью лазера, а затем выстраивает цветное изображение роговицы, где разным цветом обозначается места ее истончения или утолщения.
При помощи специального прибора — офтальмоскопа, проводится исследование глазного дна. Этот метод позволяет оценить состояние сетчатки, диска зрительного нерва, а также сосудов глазного дна. После проведения всех видов исследования врач переходит к подбору подходящих стекол (линз), данная манипуляция также проводится с использованием таблицы Сивцева — Головина.
Значительные успехи, достигнутые в разработке современных медикаментозных и хирургических методов лечения нарушений рефракции, на современном этапе не в состоянии в полном объеме обеспечить стабилизацию зрительных функций и предотвратить осложнения. Аномалии рефракции продолжают оставаться одними из самых распространенных в мире заболеваний, поражающих орган зрения. Раннее обнаружение факторов риска и влияние на них прямо или косвенно позволяет предотвратить развитие нарушений рефракции или отсрочить их старт на более поздний возраст, что уменьшает частоту развития миопии и гиперметропии высокой степени, сокращает число осложненных форм близорукости и дальнозоркости, а также степень их тяжести.