По всем вопросам звоните:

+7 495 274-22-22

УДК: 614.2 DOI:10.33920/med-03-2007-05

Ведение медицинской документации

Ващенко Ирина Михайловна главный врач сети центров репродукции и генетики Нова Клиник, pochta@nova-clinic.ru

Статья посвящена важности оформления учетной медицинской документации в условиях современной нормативно-правовой базы. Автор анализирует правила оформления документов, которые позволят избежать конфликтов с пациентами, а также наиболее часто встречающиеся нарушения.

Литература:

1. Филиппов Ю. Н., Абаева О. П., Тарычев В. В., Коптева Л. Н., Филиппов А. Ю. Согласие на медицинское вмешательство — право пациента и обязанность медицинского работника (российская законодательная база о праве пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство): Учебное пособие. — Санкт-Петербург: СпецЛит. 2016: 111 с.

2. Романов С. В., Дзюбак С. А., Абаева О. П. Пути повышения удовлетворенности пациентов при обслуживании в регистратуре поликлиники медицинской организации системы ФМБА России. Медицина экстремальных ситуаций. 2017; 61 (3): 47–50.

3. Абаева О. П. Научное обоснование и пути оптимизации реализации прав пациента в Российской Федерации: дис. … д-ра мед. наук / ГОУВПО «Московская медицинская академия». Москва. 2011.

4. Алексеева Н. Ю., Пчела Л. П., Макаров С. С. Исследование удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011; 1–1: 259.

5. Гехт И. А., Артемьева Г. Б. К вопросу об изучении удовлетворенности населения системой здравоохранения. Менеджер здравоохранения. 2014; 4: 6–12.

6. Коврик С. А. Удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием как индикатор качества медицинской помощи. Заместитель главного врача. 2008; 1: 66–68.

7. Орлов А. Е. О результатах изучения удовлетворенности пациентов качеством стационарной помощи. Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения. 2014; 10: 109–111.

8. Павлов В. В., Орлов А. Е. Анализ удовлетворенности пациентов многопрофильного стационара качеством медицинской помощи. Известия Самарского научного центра РАН. 2014; 5–4: 1527–1530.

9. Рахимуллина О. А. Оценка удовлетворенности пациентов современными методами лечения, применяемыми в косметологии. Социология медицины. 2009; 1: 40–49.

10. Филиппов Ю. Н., Абаева О. П., Филиппов А. Ю., Щельина Н. Ю. Удовлетворенность пациента как один из критериев качества акушерско-гинекологической помощи (по результатам анализа письменных обращений населения г. Н. Новгорода). Акушерство и гинекология. 2013; 7 : 67–71.

11. Филиппов Ю. Н., Эделев Н. С., Краев И. П., Абаева О. П. Соблюдение прав пациента как критерий правовой грамотности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений. Медицинское право. 2008; 2: 39–42.

12. Филиппов Ю. Н., Абаева О. П., Егорова Т. В. Значение работы с письменными обращениями населения в территориальный орган управления здравоохранением в оценке организационно-правового обеспечения отрасли. Проблемы управления здравоохранением. 2007; 4: 29–32.

13. Оспанова Ш. Х. Управление качеством медицинской помощи путем анализа мнения пациентов. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013; 10: 1112–1114.

14. Филиппов Ю. Н., Абаева О. П. Значение уровня образования и места жительства пациента в построении его правозаконных отношений с врачом муниципального лечебного учреждения. Социология медицины. 2009; 1 (14): 27–29.

15. Филиппов Ю. Н., Абаева О. П., Филиппов А. Ю. Проблемы компенсации морального вреда, связанного с оказанием медицинской помощи. Медицинское право. 2014; 1: 21–24.

16. Филиппов Ю. Н., Абаева О. П. Право пациента на автономию в законодательстве Российской Федерации. Москва: Миклош. 2010: 64 с.

17. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

18. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

19. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

20. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

21. Письмо Минздрава России от 07.12.2015 № 13–2/1538 «О сроках хранения медицинской документации».

1. Filippov Yu. N., Abayeva O. P., Tarychev V. V., Kopteva L. N., Filippov A. Yu. Consent to medical intervention — the right of the patient and the duty of the medical worker (Russian legal framework on the patient's right to informed voluntary consent to medical intervention): Textbook. - Saint Petersburg: Spetslit. 2016: 111 p.

2. Romanov S. V., Dzyubak S. A., Abayeva O. P. Ways to increase patient satisfaction when servicing in the registry of a polyclinic of a medical organization of the FMBA system of Russia. Emergency medicine. 2017; 61 (3): 47–50.

3. Abayeva O. P. Scientifi c justifi cation and ways to optimize the implementation of patient rights in the Russian Federation: dis. ... d-RA med. Sciences / GOUVPO "the Moscow medical Academy". Moscow. 2011.

4. Alekseeva N. Yu., Pchela L. P., Makarov S. S. Research of population satisfaction with the quality of medical care in the conditions of healthcare reform. Bulletin of East Siberian scientifi c center SB RAMS. 2011; 1-1: 259.

5. Gecht I. A., Artemieva G. B. On the issue of studying the population's satisfaction with the health care system. Health manager. 2014; 4: 6–12.

6. Matov S. A. patient Satisfaction with medical care as an indicator of the quality of medical care. Deputy chief physician. 2008; 1: 66–68.

7. Orlov A. E. on the results of studying patient satisfaction with the quality of inpatient care. Modern science: current problems and ways to solve them. 2014; 10: 109–111.

8. Pavlov V. V., Orlov A. E. Analysis of satisfaction of patients in a multi-specialty hospital with the quality of medical care. Proceedings of the Samara scientifi c center of RAS. 2014; 5-4: 1527-1530.

9. Rahimullah O. A. Assessment of patient satisfaction in modern methods of treatment used in cosmetics. Sociology of medicine. 2009; 1: 40–49.

10. Filippov Yu. N., Abaeva O. P., Filippov A. Yu., Selina N. Y. patient Satisfaction as one measure of the quality of obstetric care (according to the analysis of written complaints g. H. Novgorod). Obstetrics and gynecology. 2013; 7: 67–71

11. Filippov Yu. N., Edelev N. S., Kraev I. P., Abayeva O. P. Compliance with patient rights as a criterion of legal literacy of medical personnel of medical institutions. Medical law. 2008; 2: 39-42.

12. Filippov Yu. N., Abayeva O. P., Egorova T. V. the Importance of working with written appeals of the population to the territorial health management body in assessing the organizational and legal support of the industry. Problems of healthcare management. 2007; 4: 29–32.

13. Ospanova sh. Kh. Managing the quality of medical care by analyzing the opinions of patients. Bulletin of medical Internet conferences. 2013; 10: 1112–1114.

14. Filippov Yu. N., Abayeva O. P. the Signifi cance of the level of education and place of residence of the patient in the construction of its legal relations with the doctor of a municipal medical institution. Sociology of medicine. 2009; 1 (14): 27–29.

15. Filippov Yu. N., Abayeva O. P., Filippov A. Yu. Problems of compensation for moral harm related to medical care. Medical law. 2014; 1: 21–24.

16. Filippov Yu. N., Abayeva O. P. the patient's right to autonomy in the legislation of the Russian Federation. Moscow: Miklos. 2010: 64 p.

17. The order of the MoH of Russia from 10.05.2017 No. 203н "On approval of criteria for evaluating the quality of medical care."

18. The order of the MoH of Russia as of 15.12.2014 n 834н (ed. by 09.01.2018) "On approval of unifi ed forms of medical records used in medical organizations providing medical assistance in outpatient conditions and procedures for their fi lling".

19. Order of the Federal compulsory medical insurance Fund No. 230 dated 01.12.2010 "on approval of the Procedure for organizing and monitoring the volume, timing, quality and conditions of providing medical care under compulsory medical insurance".

20. Federal law No. 323-FZ of 21.11.2011 "on the basics of public health protection in the Russian Federation".

21. Letter No. 13-2/1538 of the Ministry of health of the Russian Federation dated 07.12.2015 "on the terms of storage of medical documentation".

Современное законодательство рассматривает медицинскую деятельность как оказание услуг населению. Соответственно, пациент воспринимается как потребитель, и следовательно, он имеет право выразить как положительное, так и негативное мнение по поводу проведенного лечения в адрес конкретного медицинского работника или медицинской организации [1]. В связи с вышеизложенным современная стратегия развития отрасли предусматривает приоритетное внимание руководителей к повышению удовлетворенности пациентов [2]. Несмотря на это, в последние годы отмечается постоянный рост обращений самих пациентов и (или) их родственников с претензиями (жалобами) по поводу оказанных медицинских услуг в самые различные инстанции, в том числе судебные [3–14]. При рассмотрении конфликтных ситуаций между пациентами и медицинскими организациями судьи нередко настроены встать на сторону пациентов [3, 15]. При этом практически единственным доказательством добросовестности и правомочности действий медицинского работника является медицинская документация, оформленная по поводу данного факта обращения за медицинской помощью. В связи с вышеизложенным целью настоящей работы является анализ требований к заполнению медицинской документации.

Ведение медицинской документации является важным разделом должностных обязанностей каждого медицинского работника в целях обеспечения качества медицинской помощи пациенту и защиты себя и работодателя при возникновении конфликтных ситуаций с потребителями медицинских услуг.

К первичным медицинским документам относятся следующие учетные формы в виде карт:

• амбулаторного больного (форма 025/у);

• больного дневного стационара (форма 003–2/у-88);

• стационарного больного (история болезни, форма 003/у), а также многие другие.

При этом в работе медицинской организации обязательно должен использоваться документ в соответствии с установленным образцом.

На основании первичной документации пациенту выдаются выписки, справки и прочие заключения, которые относятся к разряду вторичных документов. Эти документы позволяют реализовать права пациента на получение информации о своем здоровье.

Для Цитирования:
Ващенко Ирина Михайловна, Ведение медицинской документации. ГЛАВВРАЧ. 2020;7.
Полная версия статьи доступна подписчикам журнала
Язык статьи:
Действия с выбранными: