Современное законодательство рассматривает медицинскую деятельность как оказание услуг населению. Соответственно, пациент воспринимается как потребитель, и следовательно, он имеет право выразить как положительное, так и негативное мнение по поводу проведенного лечения в адрес конкретного медицинского работника или медицинской организации [1]. В связи с вышеизложенным современная стратегия развития отрасли предусматривает приоритетное внимание руководителей к повышению удовлетворенности пациентов [2]. Несмотря на это, в последние годы отмечается постоянный рост обращений самих пациентов и (или) их родственников с претензиями (жалобами) по поводу оказанных медицинских услуг в самые различные инстанции, в том числе судебные [3–14]. При рассмотрении конфликтных ситуаций между пациентами и медицинскими организациями судьи нередко настроены встать на сторону пациентов [3, 15]. При этом практически единственным доказательством добросовестности и правомочности действий медицинского работника является медицинская документация, оформленная по поводу данного факта обращения за медицинской помощью. В связи с вышеизложенным целью настоящей работы является анализ требований к заполнению медицинской документации.
Ведение медицинской документации является важным разделом должностных обязанностей каждого медицинского работника в целях обеспечения качества медицинской помощи пациенту и защиты себя и работодателя при возникновении конфликтных ситуаций с потребителями медицинских услуг.
К первичным медицинским документам относятся следующие учетные формы в виде карт:
• амбулаторного больного (форма 025/у);
• больного дневного стационара (форма 003–2/у-88);
• стационарного больного (история болезни, форма 003/у), а также многие другие.
При этом в работе медицинской организации обязательно должен использоваться документ в соответствии с установленным образцом.
На основании первичной документации пациенту выдаются выписки, справки и прочие заключения, которые относятся к разряду вторичных документов. Эти документы позволяют реализовать права пациента на получение информации о своем здоровье.