Управление страховыми и финансовыми рисками — одна из актуальных задач для всех участников системы обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация, в соответствии с законодательно переданными полномочиями страховщика осуществляет трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выявляя нарушения договорных обязательств по перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230).
В перечень дефектов входят нарушения, связанные с ограничением установленных законом прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, а также порядков и условий ее оказания в системе обязательного медицинского страхования.
Взаимодействия двух участников обязательного медицинского страхования — медицинской организации, как производителя медицинских услуг и страховой медицинской организации, как плательщика и уполномоченного по обеспечению интересов застрахованных лиц в объеме и качестве медицинской помощи, осуществляется через систему контроля объемов и качества оказания медицинской помощи, в которой одна из сторон выявляет дефекты ее оказания, а другая несет за это финансовую ответственность. Важным элементом этого взаимодействия является не просто фиксация факта нарушения, а управление процессами невыполнения требований (management of non-conformances) предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором. В системе менеджмента качества этот процесс предусматривает выявление дефектов, анализ вызвавших причин, их устранение и предупреждающие действия.
Управление несоответствиями, выявленными страховой медицинской организацией при осуществлении экспертной деятельности, можно с нашей точки зрения расценивать, как элемент управления финансовыми и страховыми рисками в обязательном медицинском страховании.
Порядок проведения контроля страховыми медицинскими организациями объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентирован соответствующим приказом Федерального фонда. Результаты контроля ежемесячно в форме экспертных актов представляются в медицинские организации для согласования, после которого осуществляются взаиморасчеты с учетом принятых решений.