По всем вопросам звоните:

+7 495 274-22-22

УДК: 616–082:351.74

Управление рисками в системе здравоохранения

Хафизьянова Р. Х. ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», Казань
Алеева Г. Н. ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», Казань

Проведен анализ литературы по проблеме безопасности медицинской помощи. Высокий уровень дефектов медицинской помощи и отсутствие адекватных методов профилактики и предотвращения обосновывают необходимость выработки стратегии управления рисками в учреждениях здравоохранения Российской Федерации. В статье проанализированы методологические проблемы управления риском в отечественном здравоохранении: несовершенство общепринятой терминологии, отсутствие юридического регулирования, слабое развитие методологического обеспечения. Проанализированы подходы и методы управления риском, используемые в различных странах. Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов и инструментов, используемых в управлении рисками. Обоснована необходимость законодательного регулирования внедрения менеджмента рисков в существующих учреждениях здравоохранения и определены основные этапы внедрения. Основой безопасной медицинской помощи должна стать «культура безопасности» — вовлечение всех сотрудников медицинских учреждений в систему менеджмента рисками.

Литература:

1. ВОЗ. Восьмой форум по вопросам будущего. Управление безопасностью пациентов. — Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2005. — 38 с.

2. Вялков А. И., Кучеренко В. З. Организационно-методические аспекты снижения рисков в медицинской практике // Главврач. — 2006. — № 2. — С. 6–11.

3. Губанов Р. С. Разработка стратегии риск-менеджмента // Горный информационно-аналитический бюллетень (научно-технический журнал) Mining informational and analytical bulletin (scientific and technical journal). — 2008. — № 7. — С. 63–67.

4. Рогачев А. Ю. Управление рисками предприятия. Опыт фармацевтической компании // Проблемы анализа риска. — 2008. — Т. 5. — № 4. — С. 30–38.

5. Хафизьянова Р. Х., Бурыкин И. М., Алеева Г. Н. Проблема разработки качества оказания медицинской помощи и пути ее оптимизации // Экономика здравоохранения. — 2011. — № 11— С. 50–56.

6. Хафизьянова Р. Х., Бурыкин И. М., Алеева Г. Н. Роль индикаторов в оценке качества фармакотерапии и оказания медицинской помощи // Вестник Санкт-Петербургского университета. — Сер. 11. — 2011. — № 4. — С. 103–112.

7. Amoore J., Ingram P. Quality improvement report: learning from adverse incidents involving medical devices // BMJ: British Medical Journal. — 2002. — V. 325. — № 7358. — P. 272.

8. Assessing hospitals’ clinical risk management: Development of a monitoring instrument / Briner M. et al. // BMC health services research. — 2010. — V. 10. — № 1. — P. 337.

9. Briner M., Manser T., Kessler O. Clinical risk management in hospitals: strategy, central coordination and dialogue as key enablers // Journal of Evaluation in Clinical Practice. — 2012. — URL: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365– 2753.2012.01836.x (дата обращения: 12.08.2012).

10. Card A. J., Ward J., Clarkson P. J. Successful risk assessment may not always lead to successful risk control: A systematic literature review of risk control after root cause analysis // Journal of Healthcare Risk Management. — 2012. — V. 31. — № 3. — P. 6–12.

11. Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review / Shojania K. G. et al. // JAMA. — 2003. — V. 289. — № 21. — P. 2849–2856.

12. Delay in diagnosis of cancer as a patient safety issue — a root cause analysis based on a representative case report / Vaidyanathan S. et al. // Patient Saf Surg. — 2011. — V. 5. — P. 19.

13. Donabedian A. The quality of medical care // Science. — 1978. — V. 200. — № 4344. — P. 856–864.

14. Human errors in a multidisciplinary intensive care unit: a 1-year prospective study / Bracco D. et al. // Intensive Care Med. — 2001. — V. 27. — № 1. — P. 137–145.

15. Iatrogenic complications in adult intensive care units: a prospective two-center study / Giraud T. et al. // Crit. Care Med. — 1993. — V. 21. — № 1. — P. 40–51.

16. Johna S., Tang T., Saidy M. Patient safety in surgical residency: root cause analysis and the surgical morbidity and mortality conference — case series from clinical practice // Perm J. — 2012. — V. 16. — № 1. — P. 67–69.

17. Lynn L. A., Curry J. P. Patterns of unexpected in-hospital deaths: a root cause analysis // Patient Saf Surg. — 2011. — V. 5. — № 1. — P. 3.

18. Medication safety: using incident data analysis and clinical focus groups to inform educational needs / Hesselgreaves H. et al. // J Eval Clin Pract. — 2011. — V.19. — № 1. — Р. 30–38.

19. Overview of medical errors and adverse events / Garrouste-Orgeas M. et al. // Annals of Intensive Care. — 2012. — V. 2. — № 1. — P. 2.

20. Rates of spontaneous reporting of adverse drug reactions in France / Bégaud B. et al. // JAMA. — 2002. — V. 288. — № 13. — P. 1588.

21. Reason J. Human error: models and management // BMJ. — 2000. — V. 320. — № 7237. — P. 768.

22. Significant event auditing. A study of the feasibility and potential of case-based auditing in primary medical care / Pringle M. et al. // Occas Pap R Coll Gen Pract. — 1995. — № 70. — P. i — VIII, 1–71.

23. Teixeira T. C., Cassiani S.H. Root cause analysis: evaluation of medication errors at a university hospital // Rev. Esc. Enferm USP. — 2010. — V. 44. — № 1. — P. 139–146.

24. The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare / Woloshynowych M. et al. // Health Technol Assess. — 2005. — V. 9. — № 19. — P. 1–143, III.

25. The quality review of the adverse incident reporting system and the root cause analysis of serious adverse surgical incidents in a teaching hospital of Scotland / Khorsandi M. et al. // Patient Saf Surg. — 2012. — V. 6. — № 1. — P. 21.

26. The reliability of autopsy diagnostics: inter-observer variation between pathologists, a preliminary report / Veress B. et al. // Qual Assur Health Care. — 1993. — V. 5. — № 4. — P. 333–337.

27. The Tuscany’s model for clinical risk management / Bellandi T. et al. // Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety: Proceedings on the International Conference on Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety (HEPS 2005). 30 March — 2 April 2005. — Florence, Italy, 2015. — P. 94–98.

Одним из путей повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи является внедрение системы управления рисками (риск-менеджмент), которая позволяет выявить, оценить последствия и выработать тактику противодействия, направленную на ограничение случайных событий, наносящих физический и моральный ущерб организации, ее персоналу и пациентам.

Субъективное ощущение безопасности у персонала, называемое «мнимым благополучием», связано с тем, что, несмотря на большое число инцидентов в учреждениях здравоохранения любого уровня, большая часть из них заканчивается благоприятно, без причинения вреда персоналу и пациентам. Только незначительная часть случаев заканчивается причинением существенного вреда и даже смертью. В подобной ситуации явная причинно-следственная связь между дефектами деятельности персонала, организации труда и возникновением причинения вреда здоровью пациентов не выявляется. Низкая частота тяжелых исходов является основной причиной того, что в отношении этих событий у персонала отсутствует настороженность, и они продолжают совершать ошибки и допускать дефекты в оказании медицинской помощи.

Для формирования устойчивости организации к происшествиям, несчастным случаям, потерям была сформирована концепция управления рисками. Она позволяет выявить скрытые источники опасности и выработать меры противодействия. За рубежом широта внедрения систем управления рисками очень высока [10]. Хотя система контроля качества медицинской помощи в РФ разработана и утверждена, литературные источники свидетельствуют о неблагополучии в части причинения вреда здоровью пациентов вследствие различных происшествий [5; 6]. Проведенный нами анализ отечественной литературы не выявил в Российской Федерации публикаций об успешном внедрении систем управления рисками.

В зарубежных странах приняты стандарты, позволяющие медицинской организации выбрать наиболее оптимальную форму построения системы безопасности пациентов. Этому способствуют созданные в различных странах национальные агентства по безопасности медицинской помощи. Системный анализ проблемы управления рисками свидетельствует о ее комплексности. Причины возникновения ошибок имеют человеческий и системный компонент [24].

Для Цитирования:
Хафизьянова Р. Х., Алеева Г. Н., Управление рисками в системе здравоохранения. Врач скорой помощи. 2021;10.
Полная версия статьи доступна подписчикам журнала
Язык статьи:
Действия с выбранными: