Тромбэкстракция при остром ишемическом инсульте: трехлетний опыт регионального сосудистого центра
Шнякин Павел Геннадьевич
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии с курсом ПО, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1), руководитель регионального сосудистого центра, КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3A), е-mail: shnyakinpavel@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-6321-4557
Литвинюк Никита Владимирович
заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, Краевая клиническая больница (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3A), Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1), е-mail: nikita.litvinyuk@list.ru, ORCID ID: 0000-0002-0630-7244
Протопопов Алексей Владимирович
д.м.н., профессор, ректор, заведующий кафедрой лучевой диагностики ИПО, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1), КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3A), е-mail: rector@krasgmu.ru, ORCID ID: 0000-0001-5387-6944
Атанян Ишхан Врежович
врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, Краевая клиническая больница, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3A, е-mail: Armzwer1@mail.ru, ORCID ID: 0009-0003-7336-5027
Гаврилова Анна Олеговна
студент, «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, е-mail: anna-gavrilova20@yandex.ru, ORCID ID: 0009-0000-4511-5774
С современных позиций залогом успешного лечения ишемического инсульта является ранняя реперфузия с помощью системной тромболитической терапии и тромбэкстракции. Тромбэкстракция является единственным надежным методом реканализации у пациентов с тромбозом крупной церебральной артерии. Несмотря на то, что тромбэкстракция доказала свою эффективность в лечении острого ишемического инсульта в ряде крупных рандомизированных исследований, остаются не до конца изученные вопросы, по которым имеются неодинаковые мнения у специалистов. Так, имеются разные сведения о том, что более эффективно и безопасно: прямая тромбэкстракция или тромбэкстракция после проведенного системного тромболизиса. Более того, в соответствии с современными порядками оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, пациентам, поступающим в «терапевтическом окне», должна быть проведена внутривенная тромболитическая терапия, даже если планируется проведение тромбэкстракции. В данной статье на основании анализа 164 тромбэкстракций у пациентов с острым ишемическим инсультом, поступивших в региональный сосудистый центр в 2020-2023гг, сравнены результаты прямой тромбэкстракции и этапной реперфузии (системная тромболитическая терапия + тромбэктракция). Выявлено, что этапная реперфузия по сравнению с прямой тромбэкстракцией обеспечивает более частое достижение реканализации уровня 2b-3 (78,49 % и 71,83 % соответственно), сопровождается более низкой летальностью (23,66 % и 45 % соответственно) и более частым достижением функционального статуса по шкале Рэнкин 0–2 на момент выписки (61,96 % и 48,72 % соответственно). Наихудшие результаты отмечены среди пациентов с окклюзией сосудов вертебробазилярного бассейна, при TICI 0-2а и возрасте пациентов старше 80 лет.
Литература:
1. Feigin V.L., Forouzanfar M.H., Krishnamurthi R., Mensah G.A., Connor M., Bennett D.A., Moran A.E., Sacco R.L., Anderson L., Truelsen T., O’Donnell M., Venketasubramanian N., Barker-Collo S., Lawes C.M., Wang W., Shinohara Y., Witt E., Ezzati M.,Naghavi M., Murray C.; Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) and the GBD Stroke Experts Group. Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet.2014;383 (9913):245–54. doi: 10.1016/s0140–6736 (13) 61953–4.
2. Игнатьева В.И., Вознюк И.А., Шамалов Н.А., Резник А.В., Виницкий А.А., Деркач Е.В. Социально-экономическое бремя инсульта в Российской Федерации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023;123 (8 вып. 2):5–15. https://doi.org/10.17116/jnevro20231230825.
3. Berkhemer O., Fransen P., Beumer D., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372 (1):11–20. doi:10.1056/NEJMoa1411587.
4. Goyal M., Demchuk A., Menon B., et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372 (11):1019–30. doi:10.1056/NEJMoa1414905.
5. Saver J., Goyal M., Bonafe A., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372 (24):2285–95. doi:10.1056/NEJMoa1415061.
6. Campbell B., Mitchell P., Kleinig T., et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372 (11):1009–18. doi:10.1056/NEJMoa1414792.
7. Jovin T., Chamorro A., Cobo E., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372 (24):2296–306. doi:10.1056/NEJMoa1503780.
8. Малаев Д.У., Грачев Н.И., Редькин Д.А. Эндоваскулярные методы лечения ишемического инсульта. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2022;11 (3): 188–198. DOI: 10.17802/2306-1278-2022-11-3-188-198
9. Bhatia R., Hill M., Shobha N., et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke. 2010;41 (10):2254–8. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.592535
10. Ваккосов К.М., Наумов Д.Ю., Водопьянова Н.И., Молдавская И.В., Ганюков В.И. Механическая тромбэктомия при остром ишемическом инсульте: опыт одного центра. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2019;8 (4S):95–103. https:// doi.org/10.17802/2306-1278-2019-8-4S-95–103
11. Tarr R., Hsu D., Kulcsar Z., et al. The POST trial: initial post-market experience of the Penumbra system: revascularization of large vessel occlusion in acute ischemic stroke in the United States and Europe. Journal of neurointerventional surgery. 2010 Dec;2 (4):341–344. doi: 10.1136/ jnis.2010.002600.
12. Nogueira R., Lutsep H., Gupta R., et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet. 2012 Oct 6;380 (9849):1231–1240. doi: 10.1016/S0140–6736 (12) 61299–9.
13. Walcott B., Boehm K., Stapleton C., et al. Retrievable stent thrombectomy in the treatment of acute ischemic stroke: analysis of a revolutionizing treatment technique. J Clin Neurosci. 2013 Oct;20 (10):1346–9. doi: 10.1016/j.jocn.2013.03.015
14. Rocha M.G. Primary Thrombectomy Versus Combined Mechanical Thrombectomy and Intravenous Thrombolysis in Large Vessel Occlusion Acute Ischemic Stroke / M. G.s Rocha, A. Carvalho, M. Rodrigues et al. //J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Mar;28 (3):627–631. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.11.002. Epub 2018 Nov 22.
15. Chalos V. Endovascular Treatment With or Without Prior Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke / V. Chalos, N.E. LeCouffe, M. Uyttenboogaart et al. // J Am Heart Assoc. 2019 Jun 4;8 (11):e011592. doi: 10.1161/JAHA.118.011592. Epub 2019 May 29.
16. Vidale S. Bridging versus Direct Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke: A Subgroup Pooled Meta-Analysis for Time of Intervention, Eligibility, and Study Design / S. Vidale, M. Romoli, D. Consoli et al. //Cerebrovasc Dis. 2020;49 (2):223–232. doi: 10.1159/000507844. Epub 2020 Apr 24.
17. An N.H. Thrombectomy Alone versus Bridging Therapy in Acute Ischemic Stroke: Preliminary Results of an Experimental Trial / N.H. An, V.D. Luu, M.D. Ton et al. //Clin Ter. — 2022 Apr 4;173 (2):107–114. doi: 10.7417/CT.2022.2403.
18. Wenjie Zi, Zhongming Qiu, Fengli Li, Hongfei Sang et al. Effect of Endovascular Treatment Alone vs Intravenous Alteplase Plus Endovascular Treatment on Functional Independence in Patients With Acute Ischemic Stroke: The DEVT Randomized Clinical Trial // JAMA. 2021 Jan 19;325 (3):234–243. doi: 10.1001/jama.2020.23523.
19. Kentaro Suzuki, Yuji Matsumaru, Masataka Takeuchi et al. Effect of Mechanical Thrombectomy Without vs With Intravenous Thrombolysis on Functional Outcome Among Patients With Acute Ischemic Stroke: The SKIP Randomized Clinical Trial // JAMA. 2021 Jan 19;325 (3):244–253. doi: 10.1001/jama.2020.23522.
20. Feigin V.L., Forouzanfar M.H., Krishnamurthi R., Mensah G.A., Connor M., Bennett D.A., Moran A.E., Sacco R.L., Anderson L., Truelsen T., O’Donnell M., Venketasubramanian N., Barker-Collo S., Lawes C.M., Wang W., Shinohara Y., Witt E., Ezzati M.,Naghavi M., Murray C.; Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) and the GBD Stroke Experts Group. Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet.2014;383 (9913):245–54. doi: 10.1016/s0140–6736 (13) 61953–4.
21. Ignatieva V.I., Voznyuk I.A., Shamalov N.A., Reznik A.V., Vinitsky A.A., Derkach E.V. Socio-economic burden of stroke in the Russian Federation. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova (S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry). 2023;123 (8 issue 2):5–15. https:// doi.org/10.17116/jnevro20231230825 (in Russian)
22. Berkhemer O., Fransen P., Beumer D., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372 (1):11–20. doi:10.1056/NEJMoa1411587.
23. Goyal M., Demchuk A., Menon B., et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372 (11):1019–30. doi:10.1056/NEJMoa1414905.
24. Saver J., Goyal M., Bonafe A., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372 (24):2285–95. doi:10.1056/NEJMoa1415061.
25. Campbell B., Mitchell P., Kleinig T., et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372 (11):1009–18. doi:10.1056/NEJMoa1414792.
26. Jovin T., Chamorro A., Cobo E., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372 (24):2296–306. doi:10.1056/NEJMoa1503780.
27. Malaev D.U., Grachev N.I., Redkin D.A. Endovascular methods of treatment of ischemic stroke. Kompleksnye problemy serdecno-sosudistyh zabolevanij (Complex issues of cardiovascular diseases). 2022;11 (3): 188–198. DOI: 10.17802/2306-1278-2022-11-3-188-198 (in Russian)
28. Bhatia R., Hill M., Shobha N., et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke. 2010;41 (10):2254–8. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.592535
29. Vakkosov K.M., Naumov D.Yu., Vodopyanova N.I., Moldavskaya I.V., Ganyukov V.I. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: the experience of one center. Kompleksnye problemy serdecno-sosudistyh zabolevanij (Complex issues of cardiovascular diseases). 2019;8 (4S):95–103. https://doi.org/10.17802/2306-1278-2019-8-4S-95–103 (in Russian)
30. Tarr R., Hsu D., Kulcsar Z., et al. The POST trial: initial post-market experience of the Penumbra system: revascularization of large vessel occlusion in acute ischemic stroke in the United States and Europe. Journal of neurointerventional surgery. 2010 Dec;2 (4):341–344. doi: 10.1136/jnis.2010.002600.
31. Nogueira R., Lutsep H., Gupta R., et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet. 2012 Oct 6;380 (9849):1231–1240. doi: 10.1016/S0140–6736 (12) 61299–9.
32. Walcott B., Boehm K., Stapleton C., et al. Retrievable stent thrombectomy in the treatment of acute ischemic stroke: analysis of a revolutionizing treatment technique. J Clin Neurosci. 2013 Oct;20 (10):1346–9. doi: 10.1016/j.jocn.2013.03.015
33. Rocha M.G. Primary Thrombectomy Versus Combined Mechanical Thrombectomy and Intravenous Thrombolysis in Large Vessel Occlusion Acute Ischemic Stroke / M. G.s Rocha, A. Carvalho, M. Rodrigues et al. //J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Mar;28 (3):627–631. doi: 10.1016/j. jstrokecerebrovasdis.2018.11.002. Epub 2018 Nov 22.
34. Chalos V. Endovascular Treatment With or Without Prior Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke / V. Chalos, N.E. LeCouffe, M. Uyttenboogaart et al. // J Am Heart Assoc. 2019 Jun 4;8 (11):e011592. doi: 10.1161/JAHA.118.011592. Epub 2019 May 29.
35. Vidale S. Bridging versus Direct Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke: A Subgroup Pooled Meta-Analysis for Time of Intervention, Eligibility, and Study Design / S. Vidale, M. Romoli, D. Consoli et al. //Cerebrovasc Dis. 2020;49 (2):223–232. doi: 10.1159/000507844. Epub 2020 Apr 24.
36. An N.H. Thrombectomy Alone versus Bridging Therapy in Acute Ischemic Stroke: Preliminary Results of an Experimental Trial / N.H. An, V.D. Luu, M.D. Ton et al. //Clin Ter. — 2022 Apr 4;173 (2):107–114. doi: 10.7417/CT.2022.2403.
37. Wenjie Zi, Zhongming Qiu, Fengli Li, Hongfei Sang et al. Effect of Endovascular Treatment Alone vs Intravenous Alteplase Plus Endovascular Treatment on Functional Independence in Patients With Acute Ischemic Stroke: The DEVT Randomized Clinical Trial // JAMA. 2021 Jan 19;325 (3):234–243. doi: 10.1001/jama.2020.23523.
38. Kentaro Suzuki, Yuji Matsumaru, Masataka Takeuchi et al. Effect of Mechanical Thrombectomy Without vs With Intravenous Thrombolysis on Functional Outcome Among Patients With Acute Ischemic Stroke: The SKIP Randomized Clinical Trial // JAMA. 2021 Jan 19;325 (3):244–253. doi: 10.1001/jama.2020.23522.
Инсульт занимает второе место среди причин смертности взрослого населения, уступая лишь ишемической болезни сердца [1,2]. В РФ регистрируется около 450 тысяч инсультов в год, при этом госпитальная летальность варьирует от 17,6 % (2022 г.) до 20,7 % (2020 г.) [2].
В 2008 г была запущена федеральная программа по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями (Приказ Минсоцздравразвития России № 748 от 19 декабря 2008г). За это время в каждом субъекте РФ были открыты первичные сосудистые отделения (ПСО) и региональные сосудистые центры (РСЦ), оказывающие помощь больным с инсультом. Красноярский край один из первых вступил в сосудистую программу в 2008г (открыты РСЦ и 3 ПСО) и уже к 2012 году на территории края функционировали РСЦ и 9 первичных сосудистых отделений.
В настоящее время в сосудистые центры города и края ежегодно поступает около 10 000 пациентов с инсультом. В региональном сосудистом центре КГБУЗ ККБ г. Красноярска проходит лечение около 1000 пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в год. РСЦ принимает пациентов из ближайшего прикрепленного района города Красноярска (численность района 300 тыс. человек), а также пациентов из краевых и городских сосудистых центров на высокотехнологичные вмешательства.
Системный тромболизис пациентам с ишемическим инсультом начал проводиться с момента открытия РСЦ в 2008 г. В 2015 году пять рандомизированных клинических исследований получили наивысшую доказательную базу по эндоваскулярной тромбэкстракции при ишемическом инсульте [3–8]. Первые тромбэкстракции (ТЭ) пациентам с ишемическим инсультом в КГБУЗ ККБ были выполнены в 2015 году (8 тромбэкстракций). С 2018г ежегодно выполняется около 60 тромбэкстракций. За это время были отлажены внутрибольничные процессы для снижения временных потерь, внедрены автоматические программы для оценки МСКТ-перфузии, рентгенхирурги приобрели достаточный опыт. Отлажен перевод пациентов на тромбэкстракцию из ближайших краевых медицинских учреждений.
Для Цитирования:
Шнякин Павел Геннадьевич, Литвинюк Никита Владимирович, Протопопов Алексей Владимирович, Атанян Ишхан Врежович, Гаврилова Анна Олеговна, Тромбэкстракция при остром ишемическом инсульте: трехлетний опыт регионального сосудистого центра. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2024;5.
