Центральные вены — внутренняя яремная, подключичная и бедренная — традиционно катетеризируются по анатомическим ориентирам путем чрескожного прокола. Между тем такой подход не лишен недостатков ввиду опасности развития тяжелых осложнений, частота которых варьирует от 5 до 20 % (согласно данным разных авторов и типу венозного доступа) [1–3]. Чтобы ограничить частоту непосредственных механических осложнений, наблюдаемых при традиционных чрескожных доступах, было предложено использование двухмерного УЗИ [4]. Опираясь на недавний мета-анализ, National Institute for Clinical Excellence (Великобритания) распространил четыре следующие рекомендации [5]:
1) катетеризации центральных вен у взрослых и детей производить под контролем УЗИ;
2) иметь возможность прибегнуть к УЗИ при катетеризации центральных вен в ургентных ситуациях;
3) обеспечить подготовку врачей — анестезиологов-реаниматологов для катетеризации центральных вен под контролем УЗИ;
4) использование эхо-доплера, как метода УЗ-контроля при катетеризации центральных вен не рекомендовано.
У пациентов отделения гепатологии и портальной гипертензии, в силу имеющейся у них патологии, риск возникновения осложнений, ассоциированных с пункцией и катетеризацией центральных вен, повышен. В первую очередь это касается таких осложнений, как образование компрессирующих гематом вследствие пункции артерий и сквозного прокола вен на фоне системной гипокоагуляции. Нередко у пациентов данной группы выявляется эмфизема легких и пневмосклероз, что увеличивает опасность возникновения постпункционного пневмоторакса и гемопневмоторакса. У пациентов с циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода, осложняющимся периодическим кровотечением, катетеризация центральных вен может проводиться многократно в течение года, часто с коротким интервалом. При этом каждая последующая катетеризация сопряжена с возможными техническими трудностями и повышенным риском возникновения осложнений ввиду наличия изменений катетеризированной ранее вены (тромбоз, склероз стенок и т. д.). С подобной ситуацией мы столкнулись также у пациента, находящегося на длительном парентеральном питании вследствие наличия синдрома короткой кишки (после резекции тонкого и части толстого кишечника). При анестезиологическом обеспечении операции ортотопической трансплантации печени во внутреннюю яремную вену (обычно правую) на разном уровне устанавливаются 4-канальный центральный венозный катетер и интродьюсер для проведения катетера Сван-Ганца диаметром 8,5 F, что у пациентов, находящихся в терминальной стадии различных заболеваний печени, значительно повышает риск возникновения перечисленных выше осложнений, которые, учитывая характер предстоящей длительной операции, могут иметь самые драматические последствия. Кроме этого, эхолокационная пункция центральных вен позволяет избежать травмирования венозных клапанов и фиксации их катетером, что создает условия к раннему тромбозу вены. В связи с этим в целях минимизации возможных осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен, с конца ноября 2008 г. мы системно используем ультразвуковой контроль при пункции и катетеризации центральных вен у наших пациентов.