Своевременная прогностическая оценка тромботических осложнений – инструмент дифференцированного подхода к антикоагулянтной терапии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя редкие воздушные, жировые эмболии, эмболии амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает третье место по летальности после инфаркта миокарда и инсульта. При проведении адекватной терапии смертельный исход развивается в 8–10 % случаев, а в отсутствие лечения – в 30–40 % [1–3]. В большинстве случаев диагностика ТЭЛА затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов, «смазанной картины» заболевания, возможно мало- и подчас бессимптомного начала.

Основой патогенеза ТГВ/ТЭЛА является триада Вирхова, предрасполагающая к внутрисосудистой коагуляции; в нее входит: 1) локальная травматизация сосудистой стенки; 2) гиперкоагуляция; 3) стаз крови.

Клиническая картина ТЭЛА неспецифична. Связи с этим, необходима постоянная настороженность врача в отношении ТЭЛА у больных с самыми разными клиническими проявлениями (в особенности у лиц с факторами риска ТГВ/ТЭЛА).

Наиболее часто встречающиеся клинические проявления при ТЭЛА (Braunwald’s Heart Disease, 2012) следующие жалобы:

– одышка, которую нельзя объяснить иными причинами;

– боль в грудной клетке (может быть плевральной или атипичной);

– тревога;

– кашель.

Объективные данные:

– тахипноэ;

– тахикардия;

– субфебрилитет;

– мелодия трикуспидальной регургитации;

– акцент II тона над легочной артерией;

– кровохарканье;

– отечность, уплотнение, эритема, болезненность при пальпации в области голени/бедра (при ТГВ).

Среди лиц с гипотензией наличие ТЭЛА следует в первую очередь предполагать у следующих категорий пациентов: 1) у имеющих клинические проявления ТГВ или факторы риска ТГВ/ТЭЛА; 2) с признаками острой правожелудочковой недостаточности (набуханием/пульсацией яремных вен, протодиастолическим ритмом галопа, гепатомегалией, тахикардией, тахипноэ), особенно если также имеются; 3) эхокардиографические данные о дилатации и гипокинезе правого желудочка или электрокардиографические признаки острого легочного сердца (внезапно возникший феномен S_IQ_IIIT_III, инверсия зубцов Т с V₁ по V₄, вновь возникшая блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси сердца вправо, ишемия правого желудочка).