Договор о финансовом обеспечении ОМС заключается между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации. ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств. ТФОМС утверждает для СМО дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения ОМС, зависящие от численности застрахованных лиц в данной СМО, в соответствии с Правилами ОМС. СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в ТФОМС заявку на получение целевых средств на авансирование и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 9 сентября 2011 г. № 103 Он «Об утверждении формы Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»).
Способы оплаты медицинской помощи, размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
— стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение): — в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
— амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
— вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).
Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена разделом XI Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н).