Введение
Анальная трещина — одно из самых распространенных заболеваний прямой кишки. На ее долю приходится 10 % всех колопроктологических болезней [1]. По гендерному признаку различий не выявлено, мужчины и женщины подвержены заболеванию одинаково часто. Как правило, хронической анальной трещиной страдают люди в возрасте от 30 до 50 лет. В структуре проктологических заболеваний по обращаемости она занимает третье место (8,3–9,4 %) после таких заболеваний, как колиты и геморрой, а в структуре госпитальной проктологической заболеваемости стоит на 6-м месте и составляет от 5 до 7 % [2, 3].
В настоящее время известно, что ведущая роль в патогенезе хронической анальной трещины принадлежит спазму внутреннего сфинктера [4–13]. Так, в проведенном Е. Е. Жарковым [14] проспективном, рандомизированном исследовании, включавшем 100 пациентов, страдающих хронической анальной трещиной, по данным выполненной до операции профилометрии, спазм внутреннего сфинктера был выявлен в 100 % случаев.
По данным B. Klosterhalfen и соавторов [15], в 85,4 % случаев нижняя прямокишечная артерия не дает крупных ветвей, идущих по задней полуокружности анального канала, а правые и левые нижние прямокишечные артерии в этой области слабо анастомозируют между собой и не образуют такую же развитую сеть анастомозов, как по передней полуокружности. Результаты морфометрических исследований также свидетельствуют, что плотность сосудов уменьшается в направлении от передней к задней полуокружности анального канала [16]. Таким образом, задняя полуокружность анального канала находится в условиях худшего кровоснабжения. Кроме того, мелкие артериальные сосуды, питающие анодерму, проходят через толщу внутреннего сфинктера, а его спазм дополнительно ухудшает кровоснабжение. Эти теоретические предпосылки подтверждаются результатами клинических исследований, свидетельствующих, что между кровотоком в анодерме и давлением в анальном канале в покое имеется отрицательная корреляция [17]. Следует отметить, что снижение давления в анальном канале в результате сфинктеротомии, дилатации анального жома или применения препаратов для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера у подавляющего большинства больных сопровождается достоверным усилением кровотока в анодерме и эпителизацией анальной трещины [18–20]. Большинство авторов считает, что стойкое заживление хронической анальной трещины возможно только в случае ликвидации спазма внутреннего сфинктера [21, 22].
Причиной возникновения спазма внутреннего сфинктера по мнению Lund J. N. [16, 23, 24] является врожденная предрасположенность к снижению продукции оксида азота, что повышает тонус гладких мышц внутреннего сфинктера и сосудов, питающих анодерму, тем самым приводя к ее ишемии и развитию анальной трещины. Другие авторы считают, что спазм внутреннего сфинктера развивается как реакция на механическое повреждение анодермы при запорах или диарее [25–27].
Однако Opazo A. отмечает, что только у 20 % пациентов с анальной трещиной были жалобы на твердый стул или запоры, тогда как у 70 % была выявлена диссенергическая дефекация [28]. С точки зрения Maxime M. van Meegdenburg [29], в патогенезе хронической анальной трещины играет важную роль не только спазм внутреннего сфинктера, но и нарушение рефлекторной активности наружного сфинктера, его непроизвольное сокращение во время акта дефекации, чем объясняется терапевтический эффект Ботулотоксина при лечении анальной трещины. Однако некоторые авторы отмечают возможность развития заболевания без спазма внутреннего сфинктера [21, 30–32].
Тем не менее, подавляющее большинство исследователей признают ведущую роль спазма внутреннего сфинктера в патогенезе анальной трещины [33–37]. Это обстоятельство, а также работы в области физиологии, посвященные регуляции деятельности гладкой мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта при помощи различных нейромедиаторов послужили предпосылкой для разработки методов медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. Среди них наиболее изучена роль оксида азота, как универсального нейромедиатора, вызывающего релаксацию гладкомышечных волокон. Поэтому для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки, наибольшее распространение получили органические нитраты и другие доноры оксида азота, в частности, нитроглицерин.
Методы ликвидации спазма внутреннего сфинктера
В 1995 году было опубликовано первое неконтролируемое исследование, проведенное Gorfine S. R. [38], в котором пациенты (15 человек) с хронической анальной трещиной использовали 0,5 % нитроглицериновую мазь 4 раза в день на протяжении 4-х недель. После проведенного лечения заживление дефекта анодермы отмечалось в 80 % случаев (12 человек).
По данным ряда исследований, местная аппликация нитроглицериновой мази сопровождается статистически достоверным снижением максимального давления в анальном канале в покое. Этот эффект наблюдается спустя 2 минуты после нанесения мази и сохраняется до 12 часов [39–42].
В 1997 году Lund J. N. и соавторы [23] впервые опубликовал двойное слепое проспективное рандмизированное плацебо контролируемое исследование, в котором изучалось действие нитроглицериновой мази при лечении хронической анальной трещины. Первая группа (38 человек) была пролечена с помощь 0,2 % нитроглицериновой мази, вторая группа (39 человек) получала плацебо. Все пациенты 1 группы спустя две недели отмечали значительное уменьшение болевого синдрома, у пациентов 2 группы никаких улучшений выявлено не было. У 68 % (26 человек) 1 группы было отмечено полное заживление дефекта анодермы, в то время как во второй группе дефект слизистой зажил только лишь в 8 % наблюдений (3 человека). Среднее время эпителизации составило 6 недель. Двадцать два человека из первой группы и 7 человек из второй группы отмечали головные боли сразу после нанесения мази. Один человек первой группы был вынужден отказаться от лечения спустя 17 дней из-за сильных головных болей, остальные пациенты отмечали, что этот побочный эффект длился в течение 30 минут после применения мази и купировался с помощью приема аналгетиков.
Также в ходе исследования оценивали воздействие нитроглицерина на тонус внутреннего сфинктера прямой кишки и кровоток в анодерме. Проводили аноректальную манометрию и лазерную допплеровскую флуометрию до и после нанесения препарата. В основной группе наблюдалось снижение максимального давления в анальном канале в покое на 34 % и возрастание кровотока в анодерме на 23 %.
Аналогичные данные приводит Kua К. B. и соавторы. В проведенном исследовании, усиление кровотока наблюдалось спустя 5 мин после нанесения нитроглицериновой мази и оставалось стабильным в течение часа наблюдения [43]. Таким образом, результаты исследований in vivo свидетельствуют, что нитроглицерин вызывает релаксацию гладкомышечных волокон внутреннего сфинктера прямой кишки и усиливает кровоток в анодерме, что полностью обосновывает его применение для лечения анальной трещины с точки зрения этиологии и патогенеза этого заболевания. Это подтверждают результаты двойного слепого мультицентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, проведенного Altomare D. F. [44]. Первая группа пациентов (59 человек) в качестве лечения получала нитроглицериновую мазь 0,2 %, пациенты второй группы (60 человек) получали плацебо. Семь человек из первой группы и 3 человека из второй были случайным образом отобраны для изучения влияния препаратов выбора на кровоснабжение перианальной области методом лазерной допплерной флоуметрии. У всех пациентов первой группы достоверно чаще было зафиксировано улучшение этих показателей, в то время как во второй группе никаких изменений не выявили. Однако, несмотря на эти данные, эффективность 0,2 % нитроглицериной мази и плацебо статистически не различалась (49,2 % в первой группе, 51,7 % во второй).
Однако целый ряд других рандомизированных исследований показал, что эффективность нитроглицериновой мази выше эффективности плацебо и составляет от 46 до 80 %, а эффективность плацебо — 16–40 % [8, 9, 15, 45–49].
Применение нитроглицериновой мази сопровождается различными нежелательными явлениями, наиболее распространенным из которых, являлась головная боль. Ее отмечают около 40 % пациентов, получающих нитроглицериновую мазь [9, 23, 44, 48, 50–54], а около 10 % пациентов вынуждены отказываться от продолжения лечения [23, 44, 54].
Целый ряд исследований свидетельствует, что как эффективность, так и частота побочных эффектов зависит от дозировки препарата [4, 55]. Например, в случае применения 0,1 %-ной мази давление в анальном канале в покое уменьшается на 21,9 %, а в случае применения 0,4 %-ной мази — на 33,1 % [55].
В исследовании Scholefield J. H. и соавторов (мультицентровое двойное слепое контролируемое рандомизированное исследование) [54] пациенты были рандомизированы на 4 группы: группа А получала лечение нанесением нитроглицериновой мази 0,1 %, группа В применяла нитроглицериновую мазь 0,2 %, группа С использовала нитроглицериновую мазь 0,4 % и группа D — плацебо. Основным и единственным побочным эффектом в группах была головная боль. Основным и единственным побочным эффектом в группах была головная боль. В группе А ее частота составила 18,3 % (9 человек), в группе В — 36,1 % (17 человек), в группе С — 67,5 % (25 человек), в группе D — 12,5 % (6 человек). Заживление анальной трещины у пациентов, получавших нитроглицериновую мазь отмечено в 46,6 % наблюдений (62 человека из 133), а плацебо — в 37,5 % (18 человек из 48). Однако, при сравнении групп с различными дозировками мази и плацебо статистически достоверной разницы получено не было.
По данным рандомизированного исследования проведенного в государственном научном центре колопроктологии им. А. Н. Рыжих также установлено, что частота заживления хронической анальной трещины не зависит от концентрации нитроглицериновой мази, однако влияет на интенсивность болевого синдрома и частоту развития головной боли [56].
Снизить частоту развития головных болей при консервативной терапии хронической анальной трещины можно с помощью блокаторов кальциевых каналов. Релаксация гладкомышечной мускулатуры происходит вследствие уменьшения ионов кальция в цитозолях клеток. При нанесении препарата на перианальную кожу или в таблетированном виде он блокирует кальциевые каналы L-типа, тем самым снижая внутриклеточное содержание ионов кальция [57]
Впервые Emmanuel Chrysos и соавт. в 1996 году использовали таблетированную форму Нифедипина для снижения давления в анальном канале в покое [58]. В исследование было включено 10 человек без заболеваний анального канала и прямой кишки и 10 человек с диагнозом геморрой и/или анальная трещина. Давление в анальном канале измерялось с помощью аноректальной манометрии до приема препарата и через 30 минут после приема 20 мг Нифедипина подъязычно. В обеих группах получено статистически достоверное снижение давления в анальном канале в покое через 30 минут после приема препарата приблизительно на 30 % (р = 0,001 и р = 0,0001, соответственно).
Следующее упоминание о блокаторах кальциевых каналов для лечения хронической анальной трещины датируется 1999 г. Carapeti E. A. и соавторы [59] в своем исследовании показали, что единичный прием 60 мг Дилтиазема перорально снижает максимальное давление в анальном канале на 21 % (р < 0,0001). Однако прием Дилтиазема один раз в день в течение нескольких дней не оказывал стойкого клинического эффекта, снижая давление в анальном канале только на 5 % (р = 0,2), в то время как его использование два раза в день снижало давление в анальном канале на 17 % (р = 0,0003). Действие крема Дилтиазем и крема Бетанехол напрямую зависят от их концентрации. Местные аппликации 2 % крема Дилтиазем приводят к снижению давления в анальном канале на 28 % (р < 0,0001), а 0,1 % крема Бетанехол — на 24 % (р < 0,0001). Их эффект длится от 3 до 5 часов. За время исследования ни один человек, включенный в исследование, не отмечал каких-либо побочных эффектов. Таким образом, авторы приходят к мнению о том, что Дилтиазем и Бетанехол могут успешно использоваться в консервативной терапии хронических анальных трещин с меньшим количеством побочных эффектов, чем у нитроглицериновой мази.
В систематическом обзоре Sajid M. S. и соавторов сравнивалась эффективность нитроглицериновой мази и крема дилтиазем в лечении хронической анальной трещины [60]. Было проанализировано 7 рандомизированных контролируемых исследований, из которых 238 пациентов были пролечены с помощью крема дилтиазем и 243 пациента в качестве лечения получали нитроглицериновую мазь. Эффективность исследуемых препаратов оказалась идентичной, p = 0,36. Однако у больных, которые использовали крем дилтиазем, количество побочных эффектов оказалось статистически значимо меньше, чем в группе с применением нитроглицерина, p = 0,01. Также статистически значимая разница была получена при оценке частоты развития у пациентов головных болей в ходе лечения, p = 0,0004. Риск развития рецидивов заболевания после применения крема Дилтиазем статистически достоверно ниже, чем после использования нитроглицериновой мази, p = 0,006. Таким образом, авторы статьи рекомендуют использование крема Дилтиазем в качестве терапии первой линии при лечении хронических анальных трещин.
Двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование Kocher H. M. и соавт. было направлено на изучение побочных эффектов нитроглицериновой мази и крема дилтиазем, применяемых в лечении хронической анальной трещины [61]. Спустя 8 недель лечения 21 пациент из 29 в группе с использованием нитроглицериновой мази отмечали наличие у них какого-либо побочного эффекта терапии, а в группе с применением крема дилтиазем — 13 из 31, р=0,01. Жалобы на головную боль отмечали 17 пациентов в первой группе и 8 пациентов второй, р = 0,01. Боли в животе, тошнота, рвота, диарея наблюдались у 9 пациентов в группе нитроглицериновой мази и у 3 пациентов в группе крема Дилтиазем. Анальный зуд выявлен только у 2 больных первой группы и у 3 больных второй. При сравнении двух групп, в течение периода наблюдения, не было выявлено статистически значимой разницы между частотой пульса и диастолическим давлением.
Однако, в группе с применением крема дилтиазем по сравнению с группой, в которой применялась нитроглицериновая мазь. отмечено статистически достоверное снижение систолического давления на 6 и 8 неделе наблюдения, р = 0,03 и р = 0,05 соответственно. При анализе эффективности лечения между двумя методиками статистически значимой разницы получено не было, р = 0,21.
Таким образом, авторы многих статей приходят к выводу о том, что использование крема Дилтиазем сравнимо по эффективности с нитроглицериновой мазью, однако сопровождается меньшей частотой развития побочных эффектов и головных болей [62–65].
По данным двойного слепого рандомизированного исследования, проведенного Samim M. и соавт., эффективность лечения хронической анальной трещины спустя 3 месяца после применения инъекции ботулинического токсина типа А и применения крема дилтиазем статистически значимо не различалась (р = 0,9), и составила 43 % в обеих группах [66]. Группы также статистически достоверно не различались по интенсивности болевого синдрома на 4, 8 и 12 недели наблюдения, р = 0,164; р = 0,193; р = 0,142 соответственно.
В процессе наблюдения за пациентами в течение 39 недель рецидив заболевания возник в 13 из 74 (17,6 %) наблюдений в группе с применением крема дилтиазем и в 7 из 60 (11,7 %) после инъекции ботулинического токсина типа А, р = 0,469. В данном исследовании зуд был единственным зафиксированным побочным эффектом лечения. В группе после инъекции ботулинического токсина типа А только 1 (1,7 %) пациент предъявлял жалобы на зуд, в то время как в группе с применением крема Дилтиазем — 11 (14,9 %). Разница была статистически значимой, р = 0,012.
Необходимо отметить, что существенным недостатком консервативной терапии является высокая частота рецидивов хронической анальной трещины в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. При сроках наблюдения 6–14 месяцев после включения пациентов в исследование, частота рецидивов анальной трещины составляла от 8,1 до 33 % [23, 44, 51, 67], что вероятно обусловлено кратковременным воздействием препарата, а так же нарушениями опорожнения прямой кишки (запорами, диссенергической дефекацией). К факторам риска развития рецидива после консервативной терапии относятся так же наличие сторожевого бугорка, фиброзного полипа анального канала, особенно если его размеры более 0,5 см, пектеноз. В период от 3 до 6 лет возврат заболевания может достигать 40 % [22, 68–70]. По данным рандомизированного исследования, проведенного C. J. Brown и соавторами, почти 60 % больных после применения нитроглицериновой мази в дальнейшем нуждаются в хирургическом лечении [71].
Приведенные выше результаты свидетельствуют о том, что все методы консервативной терапии у взрослых обладают большей эффективностью, чем плацебо, но сопровождаются рецидивом заболевания в 50 % наблюдений [72]. После хирургического лечения хронической анальной трещины заживление дефекта анодермы происходит значительно чаще, но сопровождается большим риском развития осложнений, основным из которых является недержание газов, жидкого и твердого стула. После боковой подкожной сфинктеротомии частота недостаточности анального сфинктера составляет от 0 до 44,4 % [73–75]. Также к послеоперационным осложнениям относятся опасность развития парапроктита, свищей и рубцовых деформаций анального канала [72, 76, 77].
Подводя итоги, целесообразно привести данные метаанализа, проведенного Nelson R. H. [72]. Анализируя 49 исследований, автор приходит к выводу о том, что эффективность нитроглицериновой мази статистически достоверно выше, чем у плацебо (48,9 % против 35,5 %). Тем не менее, частота рецидивов после лечения органическими нитратами достаточно высока и составляет около 50 %.
По данным ряда авторов блокаторы кальциевых каналов и ботулинический токсин А обладают такой же эффективностью, как и нитроглицериновая мазь в лечении пациентов, страдающих хронической анальной трещиной, однако количество побочных эффектов значительно ниже [33, 62, 78].
Впервые инъекция ботулинического токсина типа А в наружный анальный сфинктер для лечения хронической анальной трещины была применена Jost W. H. в 1993 году [79]. Сорокадвухлетней женщине, страдающей хронической задней анальной трещиной, было введено 25 ЕД ботулинического токсина в наружный сфинктер. На следующий день пациентка отметила отсутствие болевого синдрома. На третий день зафиксировано снижение тонуса анального сфинктера. Спустя 12 недель анальная трещина зажила, тонус сфинктера был в пределах нормальных значений.
В дальнейшем введение ботулотоксина во внутренний анальный сфинктер использовал Gui D. в 1994 году [80]. Он провел исследование, в рамках которого однократно проводились три инъекции ботулинического токсина А по 5 ЕД (суммарно 15 ЕД) во внутренний сфинктер по боковым и задней полуокружностям. Через 2 месяца у семи пациентов хроническая анальная трещина полностью эпителизировалась, у двоих лечение оказалось неэффективным. Рецидив заболевания наблюдался у одной пациентки. Введение ботулотоксина сопровождалось статистически достоверным снижением среднего и максимального давления в анальном канале в покое. При этом препарат не влиял на среднее и максимальное давление при произвольном сокращении, осложнений после проведенного лечения отмечено не было.
Механизм действия ботулотоксина А на гладкомышечные клетки до сих пор остается предметом дискуссии. Результаты исследований показали, что воздействие ботулотоксина А на гладкую и поперечно-полосатую мускулатуру принципиально не отличаются [81, 82].
В обоих случаях ботулотоксин препятствует экзоцитозу медиаторов в нервных окончаниях. После введения в ткани молекула нейротоксина, состоящая из легкой и тяжелой цепей, связывается со специфическим рецептором на поверхности нервного окончания. Далее, путем эндоцитоза она проникает внутрь клетки, где находится в полости везикулы. Затем происходит разделение тяжелой и легкой цепей, с выходом легкой цепи в цитозоль клетки, где она гидролизует один из протеинов транспортного комплекса SNARE, предотвращая его образование. В результате этого не происходит экзоцитоза медиатора в синаптическую щель и, как следствие, нарушается сократительная способность мышечных волокон.
Согласно исследованиям in vitro, проведенным Jones O. M., воздействие ботулинического токсина А приводит к снижению сократительного ответа гладкомышечных волокон внутреннего анального сфинктера свиней на электрическую стимуляцию, что связано с нарушением экзоцитоза ацетилхолина в преганглионарные нервные окончания [83].
Но каким бы ни был механизм действия ботулотоксина, в подавляющем большинстве исследований in vivo сообщается о снижении тонуса внутреннего сфинктера.
По данным рандомизированного клинического исследования Brisinda G., в котором сравнивалась эффективность нитроглицериновой мази и ботулинического токсина, через 1 месяц после введения нейротоксина было отмечено снижение среднего давления в анальном канале в покое на 25.1 %, через 2 месяца — на 22,2 %; в группе с нитроглицериновой мазью разница между средним давлением в анальном канале в покое до лечения и после составила 16,9 %, а через 2 месяца — 18,6 % [84].
Максимальное давление в анальном канале при сокращении не изменилось. Из осложнений после инъекции ботулотоксина А 1,5 % пациентов отмечали недержание газов, однако данные симптомы исчезли спустя 3 недели; в группе с нитроглицериновой мазью инконтиненции выявлено не было, однако 34 % пациентов указывали на головную боль, которая длилась около 40 минут после аппликации лекарственного препарата. Эффективность нейротоксина составила 92 %, а местного нанесения нитратов — 70 %.
Согласно проспективному рандомизированному контролируемому исследованию M. I. Khan, эффективность нейротоксина в лечении хронической анальной трещины составила 83,8 %, у 16,2 % пациентов рана не зажила, в то время как после боковой сфинктеротомии рана не зажила у 24,2 % пациентов, эффективность методики составила 75,8 % [76]. Также выявилось, что у лиц более молодого возраста эффективность лечения выше, чем у старших лиц.
Abdelhady H. и соавторы, провели проспективное рандомизированное исследование, включившее 160 пациентов с хронической анальной трещиной [78]. Пациентам первой группы была выполнена боковая сфинктеротомия, пациенты второй группы получали в качестве препарата для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера крем Дилтиазем 2 %, третья группа пациентов использовала нитроглицериновую мазь 0,2 %, а пациентам четвертой группы была выполнена инъекция ботулинического токсина А в количестве 40 ЕД, по 20 ЕД с каждой боковой стороны внутреннего сфинктера, без использования какого-либо анестетика. Полностью болевой синдром у пациентов после боковой подкожной сфинктеротомии купировался через 5,7 ± 7,8 дня, 7 пациентов, получавших Дилтиазем, — через 15,7 ± 5,9; у применявших нитроглицерин — через 15,6 ± 5,9, у пациентов после инъекции ботулотоксина — через 2,7 ± 3,6 дня. В группах с применением Дилтиазема и нитроглицерина статистически достоверно требовалось больше времени для полного купирования болевого синдрома по сравнению с группами сфинктеротомии и ботулинического токсина типа А (р < 0,001). Статистически достоверной разницы по времени заживления анальной трещины между группами выявлено не было и составило в среднем 5 недель. К осложнениям, отмеченным после инъекции ботулотоксина А, отнесли развитие гематомы у 7,5 % пациентов. Больные, получавшие Дилтиазем, предъявляли жалобы на головную боль в 5 % наблюдений, а гипотензию — в 2,5 %. В группе людей с хронической анальной трещиной, пролеченных с помощью нитроглицериновой мази, головную боль отмечали 15 %, гипотензию — 5 %. После боковой подкожной сфинктеротомии у 5 % больных выявлен гнойно-воспалительный процесс в области раны, и у 5 % пациентов отмечены явления газов в послеоперационном периоде. Рецидив заболевания после сфинктеротомии выявлен у 10 % пациентов, применявших Дилтиазем — у 65 %, нитроглицериновую мазь — у 57,5 %, ботулинический токсин А — у 52,5 %. Через 3 месяца после проведенного лечения пациенты проходили профилометрию. Среднее давление в анальном канале в покое после хирургического лечения (боковой подкожной сфинктеротомии) снизилось на 41,5 %, после лечения Дилтиземом — на 27,2 %, после применения нитроглицериновой мази — на 33,1 %, и после ботулинического токсина типа А — на 35,2 %.
Все эти исследования свидетельствуют о действии ботулинического токсина А на внутренний анальный сфинктер, вызывая его релаксацию, и отсутствие его действия на наружный сфинктер. В то же время существует и ряд других работ, которые показывают действие инъекции нейротоксина и на наружный анальный сфинктер.
Colak Т. и соавторы провели проспективное рандомизированное исследование, в котором 28 пациентов первой группы наносили на перианальную область и анальный канал мазь с Лидокаином на протяжении 4-х недель [85]. 34 пациентам второй группы было введено 25 ЕД ботулинического токсина А. У каждого включенного в исследование пациента было зафиксировано повышение давления в анальном канале. По прошествии 2-х месяцев 20 пациентов (71 %) из первой группы отметили отсутствие болевого синдрома после дефекации, однако только у 6 (21,42 %) человек дефект слизистой анального канала эпителизировался. Во второй группе болевой синдром после дефекации отсутствовал у 24 человек (70,58 %), его интенсивность не изменилась у 4-х (11 %). Заживление хронической анальной трещины отмечено у 24 человек (70,58 %). У 10 (29,41 %) человек заживление было частичным и расценивалось как неудачный опыт. У больных, пролеченных с помощью аппликаций лидокаиновой мази, снижения давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении отмечено не было, в то время как после инъекции ботулотоксина отмечено снижение давления в анальном канале как в покое, так и при волевом усилии, что свидетельствует об эффективном воздействии на наружный анальный сфинктер.
Berkel A. E. провел мультицентровое рандомизированное исследование, в которое были включены 60 человек, разделенных на две группы [86]. Пациенты первой группы (33 человека), для лечения хронической анальной трещины, использовали мазь Изосорбида динитрата 1 %, а во второй группе (27 человек) производились инъекции ботулинического токсина А (Диспорт) в количестве 60 ЕД во внутренний анальный сфинктер. Интенсивность болевого синдрома, во время проведения инъекции ботулинического токсина А, пациенты оценивали по визуально-аналоговой шкале. Она составила 48 мм. Пациенты первой группы отмечали болевой синдром на протяжении 9 недель, но его интенсивность по VAS была 4,29 мм., но 2 пациента были вынуждены отказаться от участия в исследовании спустя две недели по причине развившегося, в первом случае, перианального дерматита, а во втором — сильных головных болей. Через 9 недель, после начала лечения, в первой группе заживление хронической анальной трещины отмечено у 11 из 33 (33,3 %) пациентов, во второй — у 18 из 27 (66,6 %). Из осложнений в первой группе 15 (45 %) человек отмели головные боли, равные в среднем 60 мм по VAS шкале. При этом у 4-х из них они не снимались приемом анальгетиков. Симптомы недержания газов, жидкого стула и подтекание слизи в течение 1–2 недель отмечали 4 (12 %) пациента первой группы. Во второй группе у 5 пациентов, наблюдалось анальное недержание, 1 пациент отмечал недержание газов, 1 — подтекание слизи, 1 — — недержание газов и подтекание слизи, 1 — подтекание слизи и недержание жидкого стула, и у последнего больного степень инконтиненции не указана. У всех больных эти симптомы исчезли произвольно в течение 3,5 недель. Рецидив хронической анальной трещины оценивался спустя 1 год и был отмечен у 50 % больных первой группы и у 28 % — второй. Таким образом, инъекция ботулинического токсина А статистически достоверно является более эффективным средством для лечения хронической анальной трещины, чем препараты группы органических нитратов, с меньшим количеством осложнений и рецидивов.
В метаанализ, проведенный Bobkiewicz A., было включено 34 проспективных рандомизированных исследований [87]. Эффективность среди проанализированных исследований варьировала от 33–96 % и 67–94 % в группах Ботокса и Диспорта соответственно. Наиболее распространенными осложнениями после инъекций ботулотоксина являются гематомы, перианальные тромбозы, перианальные абсцессы. Однако их частота не превышает 2,2 %.
При этом количество инъекций за одну процедуру никак не коррелировало с количеством осложнений. Частота анального недержания составила 5,1 %, все симптомы исчезали спонтанно в течение 1–8 недель. Никакой зависимости между количеством введенных единиц ботулинического токсина и временем исчезновения симптомов инконтиненции выявлено не было. По последним данным, эффективность ботулинического токсина в лечении хронической анальной трещины и развитие осложнений после проведенной процедуры не зависит от дозировки препарата [87– 89]. Таким образом, характер трещины, длительность ее существования, расположение в анальном канале, а также ранее проводившаяся медикаментозная терапия, не влияют на эффективность ботулинического токсина А [90].
Заключение
В настоящее время известно множество методов ликвидации спазма внутреннего сфинктера. Одним из самых распространенных способов является боковая подкожная сфинктеротомия. Высокая частота заживления послеоперационных ран, стойкая ликвидация спазма внутреннего сфинктера и незначительная частота рецидивов делают эту методику «золотым стандартом» лечения хронической анальной трещины.
Тем не менее, проблему нельзя назвать до конца решенной. Необратимое повреждение запирательного аппарата прямой кишки и высокая частота развития анальной инконтиненции после боковой подкожной сфинктеротомии заставляет искать другие методы релаксации внутреннего сфинктера. Избежать развития данного осложнения позволяет использование медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера в послеоперационном периоде. К препаратам с доказанной эффективностью относят ботулотоксин, блокаторы кальциевых каналов и органические нитраты. Последние наиболее привлекательны как доступное и недорогое средство. Однако их существенным недостатком является высокая частота развития побочных эффектов и, в частности, головных болей.
Указанных недостатков лишены блокаторы кальциевых каналов, однако необходимость их частого нанесения в течение длительного времени является серьезным неудобством для пациентов, что отрицательно сказывается на комплаентности. В этой связи, медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера ботулиническим токсином типа А может быть предложена как вариант выбора при лечении этого заболевания.
АВТОРЫ ЗАЯВЛЯЮТ ОБ ОТСУТСТВИИ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ
THE AUTHORS DECLARE NO CONFLICTS OF INTEREST