На прием к участковому терапевту обратился пациент К., 68 лет, с жалобами научащенное неритмичное сердцебиение, колящие боли за грудиной, головную боль, шаткость при ходьбе.
В поликлинике пациент наблюдается более 10 лет, достаточно регулярно, состоит на диспансерном учете у терапевта и кардиолога. Пациент страдает артериальной гипертензией с макс 180/110 мм рт. ст., привычное АД 130/80 мм рт. ст. регулярного принимает эналаприл 10 мг в сутки, конкор 2,5 мг. В 2007 году перенес ОИМ со стационарным лечением, после чего рекомендован прием антиагрегантов, статинов. С 2009 года диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий, рекомендован дигоксин, который пациент принимает нерегулярно. ОНМК не было, сахарным диабетом не страдает. Один раз в год стационарное лечение. Имеет инвалидность 2 группы.
Кроме того, пациент наблюдается урологом по поводу МКБ, ДГПЖ, принимает омник 0,4 мг. ПСА 6,2 нг/мл. Курит по 1/2 пачке сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные операции: аппендэктомия, холецистэктомия (ЖКБ).
При расспросе пациента оказалось, что ухудшение самочувствия отмечает в течение суток – появилось учащенное сердцебиение, головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе. СМП не вызывал, обратился в поликлинику.
При осмотре пациента участковый терапевт отметил повышение АД до 170/90 мм рт. ст. и тахисистолию, в связи с чем была вызвана СМП и пациент госпитализирован.
Пациент из приемного отделения многопрофильного стационара после осмотра терапевта был госпитализирован в кардиореанимационное отделение с диагнозом:
ИБС: постинфарктный кардиосклероз.
фон: Атеросклероз коронарный артерий. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4.
осл: Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. НК 2Б.
соп: МКБ. ДГПЖ. Хроническая ишемия головного мозга. ЖКБ, холецистэктомия.
При поступлении в КРО состояние тяжелое. В сознании. Дезориентирован. ЧДД 18 в мин, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧСС 150, аритмия. АД 150/100 мм рт. ст. В связи с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту и эпизод дезориентации пациент был консультирован неврологом, который высказал предположение об инфаркте головного мозга, в связи с чем была выполнена КТ головного мозга. По данным КТ – инфаркт головного мозга. Пациент был переведен в нейрореанимационное отделение, где на 4 сутки, несмотря на проводимое лечение, нарастала клиника отека головного мозга и пациент умер. На аутопсию был поставлен следующий клинический диагноз: