Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — нейропсихиатрический синдром, развивающийся у больных с заболеваниями печени [1, 2]. При острой гепатоцеллюлярной недостаточности симптомы ПЭ выявляются практически в 100 % случаев [3], при портокавальных анастомозах — у 30–40 % больных, что, вероятно, связано с лучшей сохранностью гепатоцитов [4]. Основные причины ПЭ — алкогольный цирроз печени, вирусные гепатиты В и С [5], первичный и вторичный билиарные циррозы печени, гепатоцеллюлярная карцинома, паразитарные инвазии [6], синдром Бадда — Киари и т. д. [7].
Гепатоцеллюлярная недостаточность приводит к снижению синтетической и детоксикационной функции печени, а также синтезу ряда патологических соединений. При формировании спонтанных портокавальных анастомозов кровь из портальной системы, минуя печень, поступает в системный кровоток, токсичные агенты проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и повреждают головной мозг [4, 8]. В результате снижения синтетической функции печени наблюдается дефицит всех белков плазмы крови — протромбина, фибриногена, факторов свёртывания, альбуминов, глобулинов [9]. Снижается элиминация нейротоксичных метаболитов и их предшественников [10], нарушается обмен нейромедиаторов. В крови повышается уровень аммиака, освобождающегося в результате дезаминирования аминокислот, биогенных аминов и нуклеотидов [11]. Аммиак проникает через мембраны митохондрий, сдвигает реакцию преобразования альфа-кетоглутарата в сторону образования глутамата, развивается клеточный энергодефицит, повышается сродство гемоглобина к кислороду, препятствуя отдаче кислорода тканям [12, 13]. Изменяется синтез митохондриальных нейроактивных стероидов, действующих на ГАМК-ергические рецепторы, повышается проницаемость ГЭБ для ГАМК и серотонина, с чем связано развитие двигательных расстройств и нарушений сознания [14, 15]. Происходит стимуляция катаболизма белка с повышенным использованием в качестве энергетического источника аминокислот с разветвленной цепью — валина, лейцина и изолейцина [1]. Снижение их концентрации в плазме крови способствует проникновению в ткани мозга ароматических аминокислот — фенилаланина, тирозина и триптофана, предшественников так называемых «ложных нейромедиаторов» — фенилэтаноламина, октопамина и тирамина, конкурирующих с физиологическими медиаторами — норадреналином, дофамином и адреналином [12], что приводит к нарушениям процессов возбуждения и торможения в структурах центральной нервной системы. В результате снижения глюкогенной функции печени формируется гипогликемия, дополнительно повреждающая структуры головного мозга. Цитокины, освобождающиеся при цитолизе гепатоцитов, повышают внутрисосудистую прокоагулянтную активность эндотелия, что приводит к развитию внутрисосудистой гиперкоагуляции и развитию сладж-феномена не только печеночных, но и церебральных капилляров на фоне системной гипокоагуляции, обусловленной гепатоцеллюлярной недостаточностью [18].