Руководство по неотложной травматологической помощи ITLS. Часть 20. Навыки оценки состояния пострадавшего

После успешного изучения данной главы вы должны будете суметь:

1. Первичный осмотр:

a) должным образом проводить первичный осмотр;

b) за две минуты определять, кто из пострадавших нуждается в немедленной госпитализации;

с) описывать случаи, при которых необходимо немедленное вмешательство.

2. При вторичном осмотре и подробном осмотре:

a) должным образом проводить повторный осмотр (повторную оценку состояния пострадавшего);

b) должным образом проводить вторичный осмотр;

с) описывать случаи, при которых необходимо немедленное вмешательство;

d) демонстрировать навыки правильной коммуникации со стационаром.

3. Оценка состояния пострадавшего и дальнейшее обращение с ним — демонстрировать быструю и правильную последовательность действий при оценке состояния и оказании помощи пациенту с множественной травмой.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

На занятиях по курсу ITLS используются краткие сценарии возможного развития событий и манекен в качестве модели пациента. Обучающихся делят на две группы для отработки навыков проведения первичного осмотра, оказания неотложной помощи и мгновенного вынесения решений, касающихся транспортировки пациента. Каждый из участников должен исполнять роль руководителя группы как минимум один раз. Особо важная информация представляет собой ответы на вопросы, которые должен задавать себе обучаемый на каждом из этапов осмотра. Схема определения соответствующего вида терапии (табл. 1) представляет собой действия, которые необходимо предпринять (лично или путем делегирования) в соответствии с оценкой состояния.

Если уметь задавать правильные вопросы, можно быстро получить необходимую информацию для выстраивания грамотной тактики лечения пациента. Нижеследующая информация представляет собой последовательность вопросов, которые необходимо задать себе при выполнении первичного осмотра, в рамках курса ITLS. Это необходимый минимум, который понадобится при выполнении каждого из этапов первичного осмотра (рис. 1).

ОЦЕНКА МЕСТА ПРОИСШЕСТВИЯ

• Соблюдаются ли стандартные меры безопасности?

• Наблюдается ли какая-либо опасность? (запахи, звуки и т. д.).

• Есть ли другие пострадавшие?

• Нужны ли дополнительная помощь или средства?

• Нужно ли дополнительное оборудование?

• Какой вид травмы?

• Множественные травмы или изолированная травма?

• Есть ли потенциальная угроза жизни?

• Каково общее впечатление от пострадавшего?

• Наблюдается ли опасное для жизни наружное кровотечение, требующее немедленного вмешательства?

• Необходимо представиться и сказать: «Мы вам поможем. Расскажите, что произошло».

• Каков уровень сознания пострадавшего по шкале AVPU (пострадавший в сознании/реагирует на голос/ реагирует на боль/не реагирует)?

• Дыхательные пути в нормальном состоянии?

• Слышны ли какие-либо атипичные звуки при дыхании: храпящий, булькающий, свистящий?

• Пострадавший дышит?

• Каковы частота и глубина дыхания?

• Затруднено ли дыхание?

• Есть ли признаки наружного кровотечения, угрожающего жизни?

• Каковы частота и характер пульса на запястье и шее?

• Каковы цвет, состояние и температура кожного покрова?

• Ситуация экстренная?

• Есть ли ограничения подвижности позвоночника?

• Обусловливают ли механизм травмы или данные предварительной оценки применение беглого осмотра повреждений?

(рис. 2)

• Есть ли видимые раны на голове или шее?

• Деформирована ли шея? Есть ли болезненность при пальпации?

• Набухли ли вены на шее?

• Смещена ли трахея?

• Грудная клетка симметрична?

• Если нет, есть ли парадоксальное движение?

• Есть ли выраженные тупые травмы или проникающие раны?

• Есть ли открытый пневмоторакс или другие открытые раны?

• Есть ли болезненность, нестабильность или крепитация (судорожные сокращения) грудной стенки?

• Есть ли дыхательные шумы? Равномерны ли они?

• Если дыхательные шумы неравномерны, издает ли грудная клетка коробочный перкуторный звук (пневмоторакс) или тупой перкуторный звук (гемоторакс)?

• Шумы нормальные или аномальные (отдаленные, приглушенные)?

• Есть ли явные повреждения или изменения цвета?

• Живот болезненный, твердый, вздут?

• Есть ли явные повреждения или деформация?

• Наблюдаются ли судорожные сокращения?

• Есть ли явные раны, отечность, деформация?

• Наблюдаются ли судорожные сокращения?

• Есть ли явные раны, отеки, деформация?

• Наблюдаются ли судорожные сокращения?

• Может ли пациент пошевелить пальцами на руках и ногах? Чувствительны ли они?

• Данный осмотр проводится в ходе перекладывания пациента на носилки для ограничения подвижности позвоночника и при перемещении пациента с носилок по завершении транспортировки.

• Есть ли раны, болезненность или деформация в области спины пациента?

• Ситуация экстренная?

• Есть ли необходимость немедленно перемещать пациента в машину скорой помощи?

• Есть ли процедуры, которые нужно безотлагательно выполнить или делегировать?

• Сбор информации SAMPLE (Symptoms… симптомы, Allergies… аллергические реакции, Medications… Медикаменты, Past Medical History… Перенесенные заболевания, Last Oral Intake… последний прием пищи и жидкости, Events Leading Up To Present Illness / Injury… События, которые привели к возникновению этого заболевания или повреждения), если она не была получена.

• Установить данные PQRST (provocation/palliation… данные об ухудшении/улучшении состояния пациента из-за внешних факторов, quality… характер болевых ощущений, radiation… локализация боли и ее возможные перемещения, severity — определение интенсивности боли по шкале, time… общая история изменения состояния пациента с момента получения повреждения).

• Соответствуют ли норме показатели жизненно важных функций?

• Каковы уровень сознания пациента, частота дыхательных движений, пульс, кровяное давление, данные пульсоксиметрии, внутренняя температура тела и уровень дискомфорта?

ОСМОТР ПОСТРАДАВШИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Данный осмотр проводится сразу, если пострадавший, находится в бессознательном состоянии. Иначе необходимо отложить данный осмотр до выполнения вторичного осмотра.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, нужно задать себе следующие вопросы:

• Зрачки одинакового размера, реагирующие на раздражение?

• Какова степень тяжести комы по шкале Глазго?

• Есть ли симптомы дислокации головного мозга (синдрома вклинения), зрачки (зрачок) расширенные, не реагирует на раздражение, гипертензия, брадикардия, положение тела?

• Есть ли у пострадавшего жетон со сведениями о болезни?

• Каковы результаты проверки уровня сахара в крови?

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

На занятиях по курсу ITLS используются краткие сценарии возможного развития событий и манекен в качестве модели пациента. Обучающихся делят на две группы для отработки навыков проведения подробного осмотра (повторной оценки состояния пострадавшего), оказания первой помощи путем вмешательства и вынесения решений. Каждый из участников должен выполнять роль руководителя группы как минимум один раз. Особо важная информация представляет собой ответы на вопросы, которые должен задавать себе обучаемый на каждом из этапов осмотра.

Нижеследующая информация представляет собой последовательность вопросов, которые необходимо задать себе при выполнении повторного осмотра. Это необходимый минимум, который понадобится при выполнении каждого из этапов осмотра (рис. 3) при оказании первой помощи пациентам с несколькими повреждениями.

• Нужно спросить пострадавших, изменилось ли их состояние в лучшую/худшую сторону.

• Каков уровень сознания?

• Каков размер зрачков? Зрачки одинакового размера? Реагируют на свет?

• Если пострадавший без сознания, каков его уровень сахара в крови (определить, если не определен ранее) и какой уровень по Глазгошкале тяжести комы сейчас?

• Определите и зафиксируйте показатели жизненно важных функций (уровень сознания пациента, частота дыхательных движений, пульс, кровяное давление, данные пульсоксиметрии, температура тела и уровень дискомфорта).

• Дыхательные пути проходимы?

• Есть ли отклонения дыхательных шумов (храпящий, булькающий, свистящий звуки)?

• Есть ли на лице ожоги, признаки повреждений органов дыхания?

• Каковы частота и глубина дыхания?

• Каковы частота и характер пульса?

• Каково кровяное давление?

• Цвет, состояние и температура кожного покрова (наполнение капилляров у детей)?

• Наблюдаются ли наружные кровотечения?

• Вены на шее в нормальном состоянии, не просматриваются или вздулись?

• Если вздулись, смещена ли трахея?

• Наблюдается ли отечность шеи?

• Есть ли дыхательные шумы? Равномерны ли они?

• Если дыхательные шумы неравномерны, издает ли грудная клетка коробочный перкуторный звук (пневмоторакс) или тупой перкуторный звук (гемоторакс)?

• Тоны сердца все еще в норме или стали приглушенными?

Если механизм травмы предполагает возможные повреждения брюшной полости:

• Наблюдается ли болезненность?

• Наблюдается ли напряжение мышц брюшной стенки, вздутие или ригидность?

• Наблюдаются ли какие-либо изменения состояния ранее диагностированных повреждений?

• Находится ли эндотрахеальная трубка в надлежащем положении?

• Оптимальна ли подача кислорода?

• Подсоединена ли кислородная трубка?

• Оптимально ли внутривенное вливание?

• Содержит ли пакет для внутривенного вливания надлежащий раствор?

• Закрыта ли рана на грудной клетке?

• Функционирует ли декомпрессионная игла?

• Нет ли излишне пропитанных кровью повязок на ранах?

• Находятся ли шины в правильном положении?

• Зафиксирован ли проникающий предмет?

• Находится ли беременная пациентка в положении с наклоном тела влево на 20–30 градусов?

• Подключен ли кардиомонитор? Работает ли он?

• Подключен ли пульсовой оксиметр? Работает ли он?

• Подключен ли капнограф? Работает ли он?

По общему правилу, нужно быстро повторить алгоритм предварительной оценки, прежде чем начать вторичный осмотр. Это можно сделать, пока ваш напарник проверяет показатели жизненно важных функций. Если уметь задавать правильные вопросы, можно быстро получить необходимую информацию для выстраивания грамотной тактики лечения пациента. Нижеследующая информация представляет собой последовательность вопросов, которые необходимо задать себе при выполнении вторичного осмотра. Это необходимый минимум, который понадобится при выполнении каждого из этапов осмотра (рис. 4).

АНАМНЕЗ

Зафиксировать информацию SAMPLE, если она не зафиксирована.

• Каков анамнез пациента?

ПОКАЗАТЕЛИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ И ПОВТОР ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ

• Изменился ли внешний вид пациента в лучшую/худшую сторону или остался неизменным?

• Дыхательные пути в нормальном состоянии?

• Есть ли отклонения дыхательных шумов (храпящий, булькающий, свистящий звуки)?

• Каковы частота и глубина дыхания?

• Затруднено ли дыхание?

• Каковы частота пульса и кровяное давление?

• Каковы цвет, состояние и температура кожного покрова (наполнение капилляров у детей)?

• Наблюдаются ли еще наружные кровотечения?

• Каков уровень сознания?

• Если пострадавший без сознания, каков его уровень сахара в крови (определить, если не определен ранее)?

• Зрачки одного размера? Реагируют на свет?

• Может ли пациент пошевелить пальцами на руках и ногах?

• Чувствительны ли пальцы на руках и ногах при пальпации?

• Уровень тяжести комы по шкале Глазго (если пациент без сознания)?

ПОДРОБНЫЙ ОСМОТР

• Наблюдаются ли в области лица или головы какие-либо деформации, ушибы, ссадины, колотые раны, ожоги, рваные раны, отеки, болезненность, нестабильность, крепитация?

• Наблюдаются ли симптом Бэттла или синяки под глазами?

• Наблюдаются ли выделения крови/других жидкостей из носа или ушей?

• Наблюдаются ли бледность, цианоз, обильное потоотделение?

• Наблюдаются ли в области шеи какие-либо деформации, ушибы, ссадины, колотые раны, ожоги, рваные раны, отеки, болезненность, нестабильность, крепитация?

• Вены на шее в нормальном состоянии, не просматриваются или вздулись?

• Смещена ли трахея?

• Наблюдаются ли в области грудной клетки какие-либо деформации, ушибы, ссадины, колотые раны, ожоги, рваные раны, отеки, болезненность, нестабильность, крепитация?

• Наблюдаются ли болезненность, нестабильность, крепитация ребер?

• Наблюдаются ли открытые раны или парадоксальные движения?

• Есть ли дыхательные шумы? Равномерны ли они?

• Слышны ли патологические дыхательные шумы?

• Если дыхательные шумы неравномерны, издает ли грудная клетка коробочный перкуторный звук (пневмоторакс) или тупой перкуторный звук (гемоторакс)?

• Тоны сердца в норме или приглушены?

• Если была произведена интубация, находится ли эндотрахеальная трубка в правильном положении?

• Наблюдаются ли в области живота какие-либо деформации, ушибы, ссадины, колотые раны, ожоги, рваные раны, припухлости, болезненность, нестабильность, крепитация?

• Живот болезненный, ригидный, вздут?

Если область таза была обследована в ходе первичного осмотра, дальнейшего осмотра не требуется.

• Наблюдаются ли в области нижних конечностей какие-либо деформации, ушибы, ссадины, колотые раны, ожоги, рваные раны, припухлости, болезненность, нестабильность, крепитация?

• В норме ли дистальные пульс, моторика и чувствительность?

• В норме ли амплитуда движений? (Опционально, зависит от конкретного случая.)

• Наблюдаются ли в области верхних конечностей какие-либо деформации, ушибы, ссадины, колотые раны, ожоги, рваные раны, припухлости, болезненность, нестабильность, крепитация?

• В норме ли дистальные пульс, моторика и чувствительность?

• В норме ли амплитуда движений? (Опционально, зависит от конкретного случая.)

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Используются краткие сценарии возможного развития событий и манекен в качестве модели пациента.

Обучающихся делят на две группы для отработки тактики поведения в смоделированных ситуациях оказания первой помощи при травмах, используя принципы и методы данного курса. Оценка производится в том же порядке, что и во второй день обучения по данному курсу. Во время отработки практических навыков на модели пациента обучающиеся должны использовать принципы и методы, предлагаемые данным курсом. Для ознакомления с процедурой оценивания участникам предоставят копии сценария и оценочный лист. Рекомендуется просмотреть еще раз главу 19, а также порядок проведения осмотров, описанный в настоящей главе.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПРЕПОДАВАНИЯ И ОЦЕНКИ

1. Обучающимся разрешается оставаться в одной из групп (могут быть разного размера, до четырех человек) на всех стадиях отработки практических навыков и их оценки.

2. Участники практикуются в рамках нескольких сценариев. Это позволяет каждому из них исполнять роль руководителя группы как минимум один раз.

3. Каждый участник будет выполнять роль руководителя группы хотя бы один раз.

4. В то время как один из участников является руководителем группы, другие участники выполняют функции обычных работников скорой медицинской помощи. При этом руководитель группы проводит все необходимые процедуры, а остальные участники лишь помогают ему. В результате получается шесть сценариев, в ходе которых каждый из участников три раза отрабатывает практические навыки, один раз руководит группой и в ходе трех оставшихся сценариев является помощником тех участников, которые исполняют роль руководителя.

5. Участники должны ожидать у входа до тех пор, пока не появится инструктор, который раздаст сценарии.

6. До начала осмотра участникам разрешается провести инспекцию оборудования.

7. Рекомендуется уточнить степень опасности места происшествия (если не указано в сценарии) и соответственно использовать личное защитное оборудование.

8. Спросите инструктора, что можно увидеть при приближении к месту происшествия. (Каково общее впечатление?)

9. Если в качестве модели пациента выступает живой человек, нужно говорить с ним, как с реальным пациентом. Еще лучше давать устные пояснения своих действий во время осмотра пациента. Будьте уверены и убедительны.

10. При измерении показателей, отсутствующих у модели пациента (таких как кровяное давление, пульс и дыхательные шумы), необходимо спросить о них инструктора.

11. Все раны и переломы необходимо обработать или зафиксировать при помощи шины так же, как и в реальной ситуации. Все процедуры (такие как измерение кровяного давления, переворачивание фиксированного пациента, перевязка, фиксация шины) должны быть выполнены надлежащим образом.

12. При возникновении потребности в каком-либо оборудовании обратитесь к инструктору. Он может допустить возможность симуляции какого-либо оборудования.

13. В ходе отработки практических навыков и их оценки участники могут пройти (или быть направленными) на любое из «мест происшествия», однако проходить одно и то же место дважды нельзя.

14. Оценка проводится по следующим критериям:

a) оценка места происшествия;

b) оценка состояния пациента;

с) оказание помощи пациенту;

d) рациональное использование времени;

e) лидерские качества;

f) умение выносить решения;

g) способность к решению задач;

h) диалог с пациентом.

15. По завершении тестового сценария обсуждение особенностей данного случая проводиться не будет. Все возникшие вопросы вы сможете задать в конце курса, после проведения общего собрания.