Бронхиальная астма (БА) в конце уходящего века стала одной из наиболее распространенных патологий человека.
Клинические проявления болезни были известны врачам давно, описание характерных приступов было сделано более 3 тыс. лет назад.
Систематические эпидемиологические исследования последних 25 лет показали, что астма достигла уровня 5–10 % среди взрослого населения, а среди детей — практически 10–14 %.
В настоящее время бронхиальная астма представляет серьезную экономическую, социальную и медицинскую проблему. Число больных БА во всем мире достигло 300 млн человек. В большинстве регионов продолжается рост заболеваемости, и к 2025 г. число больных увеличится на 100–150 млн человек.
Причина каждой из 250 смертей в мире — БА, которую большинстве случаев можно было предотвратить.
Социальная значимость БА определяется не числом лиц с этим диагнозом, а ее местом в общей патологии человека.
Она обусловливает 1,4 % всех госпитализаций, 1,5 — всех инвалидов, 0,2 % общей смертности населения. В общем БА сокращает среднею продолжительность жизни у мужчин с БА на 6,6 лет, а у женщин на 13,5 лет. Мировое медицинское сообщество предпринимает интенсивные попытки выработки единых подходов к диагностике и лечению этой патологии.
Высокая распространенность и социально-экономическое влияние БА на жизнь общества и каждого пациента обусловливают необходимость предупреждения и своевременного выявления факторов риска, адекватность проводимой терапии, профилактики обостренийзаболевания. И в этом большая роль отводится медицинской сестре. В связи с тем вопросы изучения сестринского ухода при БА и определение роли медицинской сестры в оказании помощи пациентам являются актуальными и своевременными.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- На основании изучения научнометодической литературы раскрыть следующие понятия: «этиология», «предрасполагающие факторы», «триггеры», «патогенез», «к линика», «нарушение потребностей пациента», «настоящие приоритетные и потенциальные проблемы пациента на госпитальном этапе», «принципы лечения», «профилактика», «прогноз при бронхиальной астме».
- Изучить роль медицинской сестры в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах при бронхиальной астме.
- Определить роль медицинской сестры в подготовке пациента к пров е д е н и ю л еч е б н о - д и а гн о с тич е с к и х вмешательств.
- Проанализировать профессиональную деятельность медицинской сестры при осуществлении сестринского ухода и лечебно-диагностических вмешательств при бронхиальной астме на примере работы палатной медицинской сестры терапевтического отделения.
- Проанализировать роль сестринского персонала городской «Астма-школы» в повышении информированности пациентов и его активного включения в лечебный процесс
Бронхиальная астма — мультифакторная болезнь, и на ее распространенность и тяжесть течения влияют генетические факторы, микроокружение, климат, уровень развития общества, материальная обеспеченность, социальная и расовая принадлежность, а также до конца непонятные глобальные факторы.
Клиническая картина БА характеризуется появлением приступов удушья легкой, средней или тяжелой тяжести.
В развитии приступа удушья условно выделяют следующие периоды: Период предвестников: вазомоторные реакции со стороны слизистой носа, чихание, сухость в носовой полости, зуд глаз, приступообразный кашель, затруднение отхождения мокроты, одышка, общее возбуждение, бледность, холодный пот, учащенное мочеиспускание.
Период разгара: удушье экспираторного характера с чувством сжатия за грудиной.
Положение пациента во время приступа вынужденное, сидя с упором на руки, вдох короткий, выдох медленный судорожный (в 2–4 раза длиннее вдоха), громкие свистящие хрипы, слышные на расстоянии («дистанционные» хрипы), участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, кашель сухой, мокрота не отходит.
Период обратного развития приступа имеет разную продолжительность.
Мокрота разжижается, лучше откашливается, уменьшается количество сухих хрипов, появляются влажные хрипы.
Удушье постепенно проходит.
Проведение анкетирования пациентов, получающих лечение в терапевтическом отделении, позволило выявить следующие нарушения потребностей и проблемы. Возможные нарушенные потребности: а) физиологические — принимать пищу (ограничение в диете, исключение аллергогенных продуктов); дышать (удушье, одышка); спать (приступы удушья по ночам, рано утром); двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке);
избегать опасностей (возможность развития осложнений);
б) психосоциальные — общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами — запахи духов); нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни); работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами).
Возможные проблемы пациента: а) физиологические — приступ удушья, экспираторная одышка, кашель с трудноотделяемой мокротой, дискомфортв носоглотке, слабость, быстрая утомляемость, снижение физической активности;
б) психологические — депрессия из-за приобретенного заболевания, страх неустойчивости жизнедеятельности, недооценка тяжести состояния, скудные знания о болезни, страх из-за возможности возникновения повторных приступов, ограничение самообслуживания, уход в болезнь, дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами, изменение образа жизни;
в) социальные — утрата трудоспособности, инвалидизация, материальные трудности в связи со снижением трудоспособности, социальная изоляция;
г) духовные — дефицит духовного участия;
д) приоритетные — приступ удушья;
е) потенциальные — риск развития осложнений: астматического статуса, спонтанного пневмоторакса, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности.
Для достижения и поддержания контроля над клиническими проявлениями заболевания проводят лечение бронхиальной астмы, которое состоит из следующих мероприятий:
- Обучение больных.
- Элиминация (изгнание факторов риск обязательное условие лечения больных с бронхиальной астмой.
- Медикаментозная терапия.
Диетотерапия
- Исключение из рациона питания продуктов, которые провоцируют приступ БА.
Медикаментозная терапия:
- ингаляционные ГКС: Беклометазон, Будесонид, Флутиказон;
- системные ГКС: Преднизолон, Триамцинолон, Дексаметазон;
- д л и т е л ь н о д е й с т в у ю щ и е β2-агонисты: Сальметерол, Формотерол;
- комбинированные препараты: Симбикорт, Серетид, Форадил комби, Формисонид;
- теофиллины длительного действия: Теопэк, Ретафил, Теодур, Теотард, Неотеопэк;
- антилейкотриеновые: Монтелукаст, Зафирлукаст;
- антитела к иммуноглобулину Е: Омализумаб;
- препараты для неотложной помощи;
- β2 -агонисты короткого действия: Сальбутамол, Фенотерол;
- м-холинолитики: Атровент;
- комбинированные: Беродуал;
- теофиллины короткого действия: Эуфиллин, Аминофиллин;
- системные ГКС: Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон;
- ингаляционные ГКС: Беклометазон, Будесонид, Флутиказон.
- Пути введения лекарственных средств: ингаляционно (наиболее предпочтительный);
- перорально;
- парентерально (п/к, в/м или в/в)
Средства доставки ингаляционных препаратов:
- дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);
- дозированные порошковые ингаляторы (Мультидиск, Дисхалер, Спинхалер, Турбухалер, Хандихалер, Аэролайзер, Аоволайзер);
- небулайзеры.
Прогноз заболевания. Харак тер и отдаленный прогноз заболевания определяются возрастом, когда возникло заболевание, стажем по заболеванию.
У подавляющего большинства детей с аллергической астмой болезнь протекает относительно легко, однако возможно возникновение тяжелых форм БА, выраженных астматических статусов и даже летальные исходы, особенно при недостаточной дозе базисной терапии.
Практическая часть исследования выполнялась на базе ГБУЗ СО «Новокуйбышевская центральная городская больница» терапевтического отделения и амбулаторно-поликлинического отделения.
Анализ гендерно-возрастного состава пациентов с бронхиальной астмой, получающих лечение в отделении, показал преобладание в структуре пациентов гериатрического профиля. Так, в 2016 г.
пациенты гериатрического профиля составили 23 человека из 33 (69,6 %), а в 2017 г. — 37 человек из 59 (62,7 %) соответственно. Анализируя вид госпитализации пациентов с бронхиальной астмой, необходимо отметить увеличение общего числа госпитализированных как в плановом порядке (с 4,6 до 11,3 %), так и по экстренным показаниям (6,3 до 8,3 %) за изучаемый период. Средняя длительность лечения пациентов с БА в 2017 г. составила 11,3 дня.
Основной причиной утяжеления течения БА, повышения числа госпитализаций в отделение являлось неадекватное лечение заболевания, прежде всего его обострения на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Анкетирование — важная часть получения обратной связи с пациентами.
Анкетирование проводилось анонимно среди пациентов терапевтического отделения с их согласия. В исследовании приняли участие двадцать пациентов с диагнозом «бронхиальная астма», находившихся на лечении в терапевтическом отделении с января по май 2018 г.
В первом блоке вопросы касались возраста, пола, стажа по заболеванию, наличия факторов риска. Анализ гендерно-возрастного состава пациентов с бронхиальной астмой показал преобладание в структуре пациенток гериатрического профиля.
Анализируя результаты опроса о социальном положении респондентов, отмечаем, что основу анкетируемой группы составили пенсионеры. Основная доля респондентов представлена пациентами со стажем заболевания 5 лет и более.
При оценивании влияния наследственности на возникновение заболевания было выявлено, что у 30 % пациентов имеется отягощенная наследственность, а у 70 % данный фактор не играл роли в возникновении заболевания. Можно сделать вывод, что БА — это многокомпонентное заболевание, которое имеет в своей основе не только внутренние причины, но и внешние.
Второй блок вопросов был направлен на определение сопутствующих заболеваний у респондентов, определение значения организации диспансерного учета у врача-терапевта и выяснение причин обострения заболевания.
Опрос пациентов выявил, что все опрошенные наблюдаются у участкового врача-терапевта, получают бесплатно лекарственные средства для проведения поддерживающей терапии. Отсутствие узкого специалиста — врача-пульмонолога в НЦГБ не позволяет пациентам с бронхиальной астмой своевременно получить специализированную помощь при ухудшении состояния или обострении.
Наиболее часто у больных бронхиальной астмой встречаются артериальная гипертония, различные эндокринные расстройства (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз) и заболевания пищеварительной системы. Повышению артериального давления способствуют гипоксия и гиперкапния, сопровождающие хроническую бронхиальную обструкцию.
Существенное влияние на течение бронхиальной астмы могут оказать сопутствующие заболевания пищеварительной системы (дисфункция поджелудочной железы, нарушения функции печени, кишечника), которые были выявлены у половины респондентов, учитывая длительность глюкокортикостероидной терапии.
Сравнивая полученные результаты по наличию сопутствующих заболеваний у респондентов с литературными данными, необходимо отметить, что у наших пациентов они встречаются чаще. Это можно объяснить высоким возрастным цензом пациентов, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении.
У большинства респондентов причинами ухудшения самочувствия явилась предшествующая ОРВИ, 20 % респондентов связывают обострение заболеванияс изменениями климатических условий и 20 % указывают причинами обострения БА увеличение физических нагрузок.
Необходимо обратить внимание на тот факт, что часть пациентов самостоятельно прекращает прием лекарственной терапии при стабилизации состояния.
Третий блок вопросов относился к изучению значения следованию назначенного медикаментозного лечения и факторов, влияющих на комплаентность лечения и качество жизни пациентов.
Бронхиальная астма требует длительного и тщательного соблюдения медикаментозных программ, противоаллергического режима, методов самоконтроля, грамотное выполнение техники ингаляций.
При анализе третьего блока вопросов было отмечено, что почти все пациенты не соблюдают назначенное врачом-пульмонологом лечение, но при этом потребность в приеме ингаляторов остается неизменной. Эту информацию можно расценить как непонимание со стороны пациентов приверженности обязательной поддерживающей терапии.
Безус ловно, данна я информация заслуживает самого пристального внимания для разработки индивидуальных программ реабилитации в разделе медикаментозной поддержки.
Четвертый блок вопросов касался значения образовательных программ как одного из важнейших компонентов программы легочной реабилитации, а также изучались вопросы по использованию теста по контролю над астмой (АСТ-тест).
Все пациенты, находившиеся на стационарном лечении в терапевтическом отделении, отметили важность получения информации о заболевании, правилах пользования ингаляторами, спейсерами, мероприятиях самопомощи при одышке и самоведении заболевания. Все пациенты готовы соблюдать элиминационные мероприятия, но не знают основные принципы мероприятий.
Проводились беседы с пациентами «Астма-школы» для выявления причин утяжеления течения БА. По результатам проведенных бесед с пациентами отмечаем, что большинство из них не получали адекватную базисную терапию на амбулаторно-поликлиническом этапе, использовали для купирования симптомов обострения только бронходилятаторы короткого действия.
Фармакотерапия является неотъемлемой и важнейшей составляющей комплексной лечебной программы при бронхиальной астме. Существует несколько ключевых положений в терапии бронхиальной астмы:
- астму можно эффективно контролировать у большинства пациентов, однако вылечить ее не удается;
- ингаляционный способ введения препаратов при астме наиболее предпочтителен и эффективен;
- госпитализации подлежат больные бронхиальной астмой при наличии у них осложнений, опасных для жизни, и тяжелых сопутствующих заболеваний.
При оценке вопросов по использованию теста по контролю над астмой (АСТ-тест), больше 50 % пациентов согласны, что АСТ позволяет улучшить оценку контроля над заболеванием и оценивать контроль астмы в динамике. Тест по контролю над астмой состоит из пяти вопросов, ответы на которые представлены в виде пятибалльной оценочной шкалы.
Пациент выбирает наиболее подходящие для него ответы, и баллы суммируются.
Тест позволяет интерпретировать итоги контроля астмы в рамках четырех недель наблюдения. Применение теста обеспечивает улучшение взаимопонимания между пациентом и врачом.
Меньше 25 % пациентов отметили, что постоянно используют возможности санаторно-курортного лечения, а остальные респонденты считают, что такая реабилитационная терапия не играет важной роли в поддержании их здоровья, другие отметили высокую цену такого лечения и ее недоступность.
За последнее десятилетие изменилась роль медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не тольконаличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, работать с пациентом как с личностью, а не как с нозологической единицей, объектом «манипуляционной техники». Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент.
От того, какие устанавливаются отношения между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания. К 2020 г. хронические состояния будут не только ведущими причинами инвалидности во всем мире: если они не будут успешно преодолены, то станут и самыми дорогостоящими проблемами, с которыми будут сталкиваться системы здравоохранения. В этом отношении они представляют собой угрозу для всех стран с точки зрения здоровья и экономики.
Организаторы здравоохранения разных стран сходятся во мнении, что необходимо внедрять новые подходы к ведению хронических болезней, так как действующие модели с трудом справляются с существующими проблемами. Сегодняшняя модель оказания медицинской помощи, в основном ориентированная на купирование острых состояний, практически не отвечает потребностям пациентов с хроническими заболеваниями. В ответ на эти вызовы в Европейском регионе была предложена новая стратегия — помощь, ориентированная на человека. По мнению ее создателей, она должна обеспечивать комплексный подход к лечению пациента, предоставляя ему необходимый набор лечебных, реабилитационных и профилактических услуг.
Суть данной стратегии — в постановке человека и его потребностей в центр внимания и активности медицинских работников. Это выражается в предоставлении помощи не только в остром случае, но и проведении дальнейших мероприятий по улучшению качества жизни, реабилитации больного, профилактике новых обострений и инвалидизации человека, а также в привлечении сообществ пациентов к планированию помощи, поддержке больных и выявлению их потребностей.
Трудно переоценить роль медицинской сестры в лечебном процессе в ведении пульмонологического больного.
Выполнение назначений врача, уход за тяжелобольными, проведение многих иногда довольно сложных манипуляций — все это является прямой обязанностью среднего медицинского персонала.
Медицинская сестра при выполнении ухода за пациентом с бронхиальной астмой должна быть хорошим психологом: учитывать индивидуальные особенности пациента, характер его заболевания, душевное состояние больного в данный момент. С одной стороны, не следует сообщать больному о наличии у него неизлечимого заболевания, но в то же время не нужно внушать больному необоснованный оптимизм. Больной может в достаточной мере быть информирован о своем заболевании, а поэтому необъективная информация может вызвать у него недоверие к медицинскому персоналу.
В подобных случаях желательно настраивать больного на длительное упорное лечение, но в то же время внушать ему уверенность в благоприятном исходе заболевания. В обязанности медицинской сестры входит умение правильно пользоваться современной аппаратурой контроля за рядом жизненно важных показателей, приборами.
Таким образом, высокая распространенность, тяжесть течения и неблагоприятный прогноз определяют БА как одно из самых значимых медико-социальных заболеваний в современном мире.
Сегодня все более сильные позиции завоевывает гуманистическая медицина, согласно которой в процессе лечения отводится важное место открытой коммуникации, взаимному уважению и эмоциональному взаимодействию между медицинским работником и пациентом. Это предполагает переход от традиционной модели, принятой в здравоохранении, когда медицинские работники несут полную ответственность за здоровье пациента, привлечение пациента к сотрудничеству, осознанию им ответственности за своездоровье. Из позиции жертвы обстоятельств больной переводится в позицию активного участника лечебного процесса.
Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям, включая образовательные программы, является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз БА. По литературным данным, больные БА с низкой комплаентностью характеризуются достоверно более тяжелым течением заболевания с более выраженными клиническими симптомами и частыми обострениями, приводящими в большинстве случаев к госпитализации.
Эффективная работа всех заинтересованных лиц, самого пациента, его ближайшего окружения, медицинских работников будет способствовать повышению комплаентности пациента, улучшению долговременного прогноза, а в конечном итоге и качества жизни. Современная терапия предотвращает прогрессирование болезни, предохраняет от осложнений (астматического статуса, дыхательной недостаточности и др.), сохраняя на высоком уровне медицинские и социальные показатели качества жизни.
Необходимо шире использовать индивидуальные образовательные программы для больных БА как с низким, так и со средним уровнем комплаенса с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса у такой категории пациентов. Использование данной методики в рамках работы городской «Астма-школы» уже показало, что доля госпитализированных больных БА от общего числа зарегистрированных ежегодно остается практически сопоставимой (3,9 % в 2016 г. и 4,2 % в 2017 г.) за последние два года.