Внедрение в клинико-экспертную практику приказа № 664н Минтруда России от 29 сентября 2014 г. «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» заставляет нас более тщательно рассматривать некоторые вопросы, ранее казавшиеся достаточно понятными и относительно разработанными. В полной мере это относится и к остеопорозу (ОС), особенно на стадии различных проявлений и осложнений.
Результаты наших собственных исследований более 400 больных с подтверждённым с помощью ультразвуковой денситометрии, рентгенографии и магнитно-резонансной томографии костей остеопорозом, а также данные литературы позволяют отметить, что переломы костей и позвоночника являются тяжелейшим осложнением развившегося ОС и приводят к значительным медико-социальным и экономическим потерям во многих странах мира [1, 3, 4].
Из современного определения ОС следует, что костная масса является главной детерминантой прочности кости и важным компонентом риска переломов. Во многих проспективных исследованиях с использованием двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) было показано, что риск переломов разных локализаций как минимум удваивается при снижении минимальной плотности костной ткани (МПК) на одно стандартное отклонение (СО). Однако изменение и других качественных характеристик кости (таких, как микроархитектоника, скорость костного обмена, степень минерализации костной ткани и др.) тоже может приводить к повышению риска переломов. Поэтому клиническая оценка состояния костной ткани (особенно для медико-социальных целей) должна включать все компоненты риска переломов. В настоящее время из независимых факторов риска (ФР) перелома МПК остаётся единственным показателем, который может быть легко измерен в клинической практике, и поэтому остаётся «краеугольным камнем» в диагностике ОС [2, 4]. С 1994 г. используются критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основанные на измерении МПК, и пороговым уровнем является уровень Т-критерия — 2,5 СО. Кроме того, согласно рекомендациям европейских руководств, этот показатель служит отправной точкой для назначения специфической терапии ОС. Отметим, что в американских национальных рекомендациях используются менее жесткие пороговые уровни: Т-критерий 2 СО при отсутствии значимых ФР и 1,5 СО при наличии ФР [17]. Поэтому, вполне возможно, показатели по ОС в США значительно опережают таковые в других странах. Предназначением ДРА служит обеспечение критериев ОС, прогностической информации о возможности развития перелома и мониторирования состояния костной массы у людей, которые получают или не получают специфическую терапию по поводу ОС. В связи с тем, что МПК является одной из детерминант прочности кости, она позволяет оценить только часть риска переломов. Это подтверждается эпидемиологическими исследованиями, в которых было показано, что у 96% женщин после 50 лет низкотравматичные переломы происходили без ОС, по данным анализа МПК [13]. Таким образом, нормальная МПК, измеренная с использованием ДРА, не гарантирует, что перелома не произойдет, и это свидетельствует о низкой чувствительности метода. Низкая чувствительность — одна из причин, по которой нецелесообразно проводить популяционный скрининг МПК среди всех женщин в менопаузе.