Гипотиреозом называется клинический синдром, который проявляется снижением действия гормонов щитовидной железы на ткани-мишени [1-3]. Распространенность гипотиреоза составляет 0,2-2% в популяции, однако может достигать 20% у женщин старшего возраста [4, 5]. Женщины страдают гипотиреозом примерно в 3 раза чаще мужчин [2]. У некоторых пациентов на первый план выходят эмоционально-волевые нарушения (в частности, проявления тревоги), которые могут выявляться уже на ранних стадиях заболевания [6, 7]. Многие авторы утверждают, что для пациентов с манифестным гипотиреозом (МГ) характерны более выраженные эмоциональные расстройства, чем для пациентов с субклиническим гипотиреозом (СГ) [5, 8-10]. Однако отдельные исследователи не обнаруживают достоверных различий межу данными пациентами [11]. Отсутствие единого мнения о степени влияния гипотиреоза на показатели тревожности их динамики на фоне приема левотироксина говорит о необходимости дальнейших исследований в этой области.
Цель – изучить распространенность и степень выраженности тревоги у пациентов с гипотиреозом в зависимости от возраста и уровня компенсации гипотиреоза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было обследовано 125 женщин в возрасте от 18 до 59 лет, страдающих первичным гипотиреозом (ТТГ > 4,0 мМЕд/мл). Гипотиреоз являлся манифестным при низком уровне свТ4 (свободного тироксина) < 12,0 пмоль/л, субклиническим – при нормальном значении свТ4 (12,0 – 22,0 ммоль/л). Уровень ТТГ находился в пределах от 4,26 до 27,71 мМЕд/ мл, ат ТПО – от 0 до 4189,7 Ед/л.
В исследование не включались пациентки с наличием тяжелых хронических психических, соматических заболеваний и заболеваний щитовидной железы, сопровождавшихся синдромом тиреотоксикоза, в анамнезе с климактерическим синдромом, беременные и кормящие.
В зависимости от диагноза и возраста были сформированы четыре группы (см. рис. 1).
Рис. 1. Характеристика обследуемых групп
Все обследуемые получали заместительную препаратами левотироксина, которая является «золотым стандартом» лечения гипотиреоза. Обследование проводилось на старте и через 2 мес после нормализации ТТГ (0,4 – 4,0 мЕд/мл).
Все пациентки подвергались общеклиническому обследованию (опрос, общий осмотр, клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ). Для изучения гормонального статуса производился забор венозной крови. Исследование ТТГ, Т4св, атТПО (антитела к тиреопероксидазе) осуществлялось с помощью анализатора ELECSYS 2010 (ROCHE, Швейцария).
Для оценки состояния психоэмоциональной сферы (выраженности тревожных проявлений) применялась шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS), позволяющая достаточно точно квалифицировать состояние и оценить его динамику. Сумма баллов по шкалы Гамильтона соответствует: от 0 до 7 – отсутствию тревоги, от 8 до 19 – симптомам тревоги, свыше 19 – выраженной тревоге. Максимально возможный общий балл составляет 56 и соответствует крайней степени тяжести тревожного состояния. Лечение тревоги считается эффективным при снижении суммы баллов в два и более раза [Hamilton M., 1960].
Статистический анализ осуществлялся с помощью программ Statistica for Windows 10.0 и Microsoft Excel Office 2003. Для описания данных производился расчет средних величин, стандартных ошибок, стандартных отклонений, 95% доверительных интервалов. Для оценки значимости различий данных в группах использовался одновыборочный критерий Стьюдента (для связанных групп) и двухвыборочный критерий Стьюдента (для несвязанных групп). Для выявления взаимосвязи между показателями применялся метод ранговой корреляции Пирсона. Оценку значимости различий частот проводили с помощью χ² Пирсона с точным критерием Фишера и коэффициента сопряженности. При оценке данных ориентировались на уровень значений различий р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выраженность тревожных проявлений, занимающих одно из ведущих мест в клинической картине психоэмоциональных нарушений обследованных пациентов, была различной.
В подгруппе IА среднее значение по шкале тревоги Гамильтона составило 18,3-6,6 баллов, что достоверно ниже, чем в подгруппе IВ – 23,1-7,2 баллов (р < 0,05). В IA подгруппе выраженная тревога была выявлена у 13 (40,6%) пациенток, симптомы тревоги – у 17 (53,1%), отсутствие тревоги – у 2 (6,3%). В IB подгруппе у 26 (66,7%) обследуемых наблюдалась выраженная тревога, у 13 (33,3%) были выявлены симптомы тревоги, отсутствие тревоги зарегистрировано не было. Проведенный анализ показал наличие влияния возрастного фактора на выраженность тревоги у пациентов с манифестным гипотиреозом. Так, доля пациентов, у которых была отмечена выраженная тревога, оказалась в 1,6 раза больше в группе лиц среднего возраста, нежели молодого (66,7 и 40,6% соответственно, р = 0,028).
В подгруппе женщин молодого возраста с субклиническим гипотиреозом средний балл по шкале Гамильтона был равен 14,1-5,2, среднего возраста – 12,9-8,0. Статистических различий не было (р = 0,5). Во IIA подгруппе у 2 (7,4%) пациенток наблюдалась выраженная тревога, у 21 (77,8%) – симптомы тревоги, 4 пациентки (14,8%) не продемонстрировали признаков тревоги. Во IIB подгруппе выраженная тревога была выявлена у 5 (18,5%) женщин, симптомы тревоги – у 14 (51,9%), у 8 человек (29,6%) тревога отсутствовала.
Так, распределение больных субклиническим гипотиреозом по степени тяжести тревоги имело выраженные возрастные особенности. Среди лиц молодого возраста подавляющее большинство составили больные с наличием симптомов тревоги (77,8%), что в 1,5 раза больше, чем в группе лиц среднего возраста (51,9%, р = 0,046).
При сравнении подгрупп пациентов с разными диагнозами (IA и IIA, IB и IIB) было отмечено значимое различие частоты встречаемости тревоги различной степени выраженности в подгруппах лиц среднего возраста: при субклиническом гипотиреозе достоверно реже выявлялась выраженная тревога (р < 0,05) и достоверно чаще – отсутствие тревоги (р < 0,05), чем при манифестном. Лица молодого возраста как с субклиническим, так и с манифестным гипотиреозом испытывали тревогу одинаково часто (р = 0,4), но при МГ выраженная тревога наблюдался чаще (в 1,6 раза, p = 0,0035), чем при СГ. Средний балл по шкале тревоги был достоверно выше при МГ, нежели СГ как в группе лиц молодого возраста (р < 0,01), так и в группе лиц среднего возраста (р < 0,01).
При анализе взаимосвязи уровня ТТГ, свТ4, атТПО и тревоги в баллах было выявлено наличие достоверной умеренной прямой корреляционной связи между ТТГ и тревогой (r = 0,47, p < 0,01), умеренной обратной корреляционной связи между уровнем Т4св и тревогой (r = – 0,47, p < 0,01), а также умеренной прямой корреляционной связь между выраженностью тревоги и уровнем атТПО (r = 0,33; p = 0,01).
На фоне лечения тироксином наблюдались следующие изменения. В группе МГ в подгруппе IА среднее значение по шкале тревоги Гамильтона составило 12,3-4,9, в подгруппе IВ – 13,5-4,6, что статистически достоверно ниже, чем до лечения (р < 0,05). В IA подгруппе выраженная тревога была диагностирована у 3 (9,4%), симптомы тревоги – у 24 (75,0%), отсутствие тревоги было выявлено у 5 пациенток (15,6%). В IB подгруппе у 3 (7,7%) наблюдалась выраженная тревога, у 31 обследуемой (79,5%) – симптомы тревоги, отсутствие тревоги отмечалось у 5 пациенток (12,8%). Таким образом, существовали достоверные различия между показателями до и после лечения: в группах лиц молодого и среднего возраста доля пациентов с выраженной тревогой снизилась в 4,3 и 8,7 раза соответственно. Достоверных различий между возрастными группами на фоне лечения выявлено не было (табл. 1).
Примечание: * – различия с данными до лечения значимы при р < 0,05; ^ – значимость точного критерия Фишера, в остальных случаях – значимость критерия χ2.
В группе пациентов с СГ среднее значение по шкале Гамильтона оказалось достоверно ниже после лечения (р < 0,01) и в подгруппе молодого возраста составило 10,0-4,1, а в подгруппе среднего возраста – 9,14,0 балла. Статистически значимых различий между возрастными группами не отмечалось (р = 0,5). Распределение по степени тяжести тревоги было следующее: во IIA подгруппе выраженная тревога отсутствовала, у 17 (63,0%) человек были выявлены симптомы тревоги, 10 пациенток (37,0%) не продемонстрировали признаков тревоги. Во IIB подгруппе выраженная тревога сохранялась у 1 (3,4%) пациентки, симптомы тревоги наблюдались у 14 человек (51,9%), у 12 человек (44,4%) тревога отсутствовала. Произошло уменьшение числа пациентов с выраженной тревогой и увеличения числа пациентов без признаков тревоги. Различий между возрастными группами также не наблюдалось.
Статистический анализ выявил, что достоверные различия в степени выраженности тревоги у пациентов с СГ и МГ сохраняются только в подгруппах лиц среднего возраста (выраженность тревоги выше при субклиническом гипотиреозе, р < 0,05) (табл. 2).
Примечание: * – различия с данными до лечения значимы при р < 0,05; ^ – значимость точного критерия Фишера, в остальных случаях – значимость критерия χ2.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Одним из частых психоэмоциональных нарушений при гипотиреозе (как манифестном, так и субклиническом) является тревога. Тяжесть тревоги зависит от возраста и уровня тиреоидных гормонов: у лиц среднего возраста с манифестным гипотиреозом тревога более выражена. Уровень тревожности прямо пропорционален уровню ТТГ и атТПО и обратно пропорционален уровню свТ4 (при манифестном гипотиреозе). Лечение левотироксином положительно влияет на психоэмоциональный статус пациентов (практически отсутствует выраженная тревога), однако полностью устранить тревожные проявления не удается. После нормализации ТТГ различия в тяжести тревоги в зависимости от диагноза сохраняются только у лиц среднего возраста: при манифестном гипотиреозе выраженность тревоги выше, чем при субклиническом. Пациенты с сохраняющейся выраженной тревогой нуждаются в помощи специалистов-психиатров. Пациентам с диагностированными тревожными проявлениями необходимо проводить исследование тиреоидного статуса для исключения дисфункции щитовидной железы.