Введение
Неспецифическая боль в спине встречается у 80% населения в возрасте 20–50 лет. По числу обращений к врачу эта патология является второй по частоте после респираторных заболеваний, среди причин госпитализации занимает третье место [1–4]. Известно, что дорсопатии занимают первое-второе место среди ведущих причин инвалидизации взрослого населения вместе с патологией сердечно-сосудистой системы [5]. Важным является и то обстоятельство, что эта группа заболеваний является наиболее распространенной причиной снижения качества жизни [6–8]. Наиболее драматичным проявлением дорсопатий является компримирование спинномозгового корешка при грыже диска. В таких случаях происходит нарушение кровоснабжения спинномозгового корешка, соответствующего уровню стеноза межпозвонкового отверстия. Затрудняется венозный отток, возникает локальный застой и ухудшается артериальное кровоснабжение. Повреждение невральных структур является причиной возникновения двигательных и чувствительных волокон спинномозгового корешка. По данным литературы, частота возникновения клинически значимой грыжи диска составляет от 5 до 12%. В сравнении с другими отделами позвоночника с наибольшей частотой встречаются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для лечения таких пациентов важным является использование методик, обеспечивающих улучшение кровоснабжения в поврежденных участках спинномозгового корешка, нормализация венозного оттока. Предпочтительны немедикаментозные методы — использование преформированных физических факторов, таких как лазеротерапия. Для лечения дорсалгий широко применяются методики физиотерапии [9]. Лазерное излучение относится к уникальным физическим факторам с широким диапазоном мощности и длины волны. Многочисленными исследованиями и практическими данными показана возможность улучшения у больных с пояснично-крестцовыми дорсалгиями при использовании немедикаментозного лечения. Наиболее активно применяется низкоинтенсивное лазерное излучение. Также доказана возможность воздействия в значительном объеме тканей, происходит своего рода феномен «доставки» физического фактора [10]. Доказано, что применение лазерного излучения в режиме низкоинтенсивного воздействия улучшает сегментарную микроциркуляцию в структурах периферической нервной системы [11]. Кроме того, активно используются другие методики лазеротерапии при дегенеративно-дистрофических изменениях с формированием грыж дисков и клинически значимом стенозировании межпозвонкового отверстия [12–15]. По многим данным высказывается мнение о наибольшей перспективности малоинвазивного и консервативного лечения болевых синдромов при дорсопатиях [16]. Однако для их использования требуется особое оснащение для проведения лечения и полупроводниковые лазерные устройства [15, 16, 4, 17, 18]. Первоначально лазерное воздействие на МПД [19] осуществлялось с целью создания «резервной полости» и создания условий для миграции структур пульпозного ядра и фиброзного кольца, так называемый вакуум-эффект [20, 21]. В последующем были установлены другие клинические эффекты лазерного излучения, наиболее значимым из которых является структурно-модифицирующий, противоотечный, противоболевой, микроциркуляторный эффекты [22, 16, 4].
Применение низкоинтенсивной лазеротерапии оказывает достаточно физиологическое действие на ткани. Кроме нормализации микроциркуляции достигается локальный антиоксидантный, антигиппоксантный эффект. Это обеспечивает уникальность лечебного действия преформированного физического фактора при компрессионных радикуло-миелоишемиях сподилогенного характера. Низкоинтенсивная лазеротерапия также имеет широкое применение в неврологии, в том числе и при дорсопатиях. Принципиальным отличием является отсутствие инвазивного воздействия на биологические ткани пациента. Это связано с меньшей мощностью лазерного излучения, прохождением его через ткани в области воздействия. Подобная методика обеспечивает менее щадящее и более физиологичное (многокомпонентное) действие на уровне компрессии спинномозгового корешка.
Актуальность проведенного исследования обусловлена необходимостью комплексной оценки динамики неврологических расстройств у пациентов с грыжами дисков пояснично-крестцового уровня после пункционного лазерного лечения, а также уточнение наиболее значимых физических механизмов развития лечебного эффекта при лазерном воздействии в сопоставлении с методиками низкоинтенсивной лазеротерапии.
Цель исследования — улучшить лечение и исходы пояснично-крестовых дорсопатий при грыжах межпозвонковых дисков с использованием преформированных физических факторов (низкоинтенсивное лазерное излучение).
Гипотеза исследования
Основной механизм патогенеза развития спондилогенных пояснично-крестцовых радикулоишемий обусловлен стенозированием межпозвонкового отверстия в участке прохождения спинномозгового корешка. Повреждение межпозвонкового диска с формированием грыжи этой локализации является наиболее частой причиной сдавления невральных структур, нарушения их кровоснабжения. В большинстве случаев ограничение резервного пространства наблюдается при формировании грыжи межпозвонкового диска с латерализацией в направлении расположения спинномозгового корешка. Возможно возникновение выраженных дегенеративно-дистрофических процессов в пульпозном ядре и фиброзном кольце между смежными телами позвонков. Независимо от причины возникновения ухудшается артериальное сегментарное кровоснабжение соответствующего уровня. Возникает радикулопатия с двигательными и чувствительными синдромами корешкового типа, отмечаются симптомы натяжения. Лекарственные препараты противоотечного, вазоактивного, венотонизирующего действия уменьшает острые боли и предупреждает дальнейшее сдавление аксонов и дендритов. Использование преформированных физических факторов (лазеротерапии) изучены не до конца. С наибольшей эффективностью используется чрескожное облучение низкоинтенсивным диапазоном на уровне стенозирования межпозвонкового отверстия. Основные механизмы компримирования спинномозгового корешка представлены на рис. 1.
Рис. 1. Патогенез радикулоишемий
Задачи исследования
1. Изучить клинико-неврологические синдромы и результаты нейровизуализации (грыжи межпозвонкового диска, выраженность и распространенность дегенеративно-дистрофических изменений) у пациентов при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
2. Определить физические параметры, влияющие на эффективность лазерного воздействия и развитие положительной неврологической динамики.
3. Оценить эффективность низкоитенсивной лазеротерапии у пациентов с пояснично-крестцовыми радикулопатиями и ее влияние на микроциркуляцию сегментарного уровня.
4. Проанализировать результаты лечения дорсопатий при использовании преформированного физического фактора по разным методикам и параметрами.
5. Сопоставить эффективность применения различных методик лазеротерапии при лечении дорсопатий с улучшением кровоснабжения спинномозгового корешка.
Дизайн исследования
Дизайн исследования представлен в табл. 1.
Критерии включения представлены в табл. 2.
Критерии не включения представлены в табл. 3.
Дизайн исследования представлен в табл. 4.
Для решения поставленных задач было проанализировано лечение 110 пациентов, которые составили основную группу. Размер выборки определялся с учетом распространенности патологии и эффективности консервативного лечения радикулоишемий при дорсопатиях. Отбор пациентов проводился в соответствии критериям включения, которые приведены в табл. 2. Основная группа была сформирована из числа пациентов клиники неврологии и амбулаторных больных. Их лечение проводилось совместно с межклиническим отделением лазерной медицины ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Руководитель центра доктор медицинских наук профессор Н. Н. Петрищев. Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие неврологических проявлений пояснично-крестцовой радикулоишемии. Всем пациентам проводилось лечение с использованием лазерного излучения. Проводилось чрескожное облучение полей на уровне выявленных изменений межпозвонковых дисков и при их сопоставлении с клиническими проявлениями (радикулоишемия). В этой группе воздействие производилось с другим параметрами излучения и преимущественно на окружающие мягкие ткани в области формирования компримирования соответствующего уровня. В последующем пациентов этой группы облучали в соответствующем дерматоме по сканирующей методике. Выполненное исследование являлось открытым. Неврологический осмотр проводился в соответствии с общепринятыми правилами [23].
Описание методики лечения пациентов основной группы
Для проведения лечения использовались лазерные аппараты: «Шатл-комби» (СПб., фирма «Медлаз»), генерирующий излучение с длиной волны 632,8 и 850 Нм, мощность на выходе излучателя до 20 мВт, частота импульсов от 0 до 1000 Гц, и аппарат СЛСФ-01.20К (НПО «Скала»). Длина волны излучения — 632,8 Нм, мощность на выходе излучающей головки 20 мВт, частота модуляции от 1 до 15 Гц. Курс лазеротерапии включал 10–15 процедур, проводимых ежедневно с перерывом на выходные дни.
Методика лазеротерапии подбиралась индивидуально для каждого пациента с учетом клинических проявлений заболевания и возраста больного. Во всех случаях курс лазеротерапии начинался с назначения 5–7 процедур. Воздействие осуществлялось по полям (точкам) паравертебрально на уровне поражения с двух сторон с облучением выше и ниже на один сегмент. Диаметр поля облучения до 2,5 см. Всего за 1 сеанс воздействовали на 4–6 полей (точек) по 3–5 минут. Кроме того, применялась дистантная сканирующая методика на мышцы голени и бедра на стороне компрессии корешка. Облучение осуществлялось в соответствующем дерматоме. Время воздействия — 1–2 мин. Общее время облучения на одну процедуру не превышало 20 минут.
Применение описанной методики связано с разной глубиной проникновения излучения в ткани. При применении дистанционно-сканирующий методики глубина проникновения излучения до 2,0 см (аппарат СЛСФ-01.20К, НПО «Скала»). Это способствует уменьшению мышечно-тонического и болевого синдромов. ИК-излучение (аппарат «Шатл-комби», СПб., фирма «Медлаз») обладает большей проникающей способностью — до 6–8 см и усиливает противоотечное, противоболевое действие, улучшает локальное кровообращение, в том числе и компримированного корешка на уровне микроциркуляции, улучшает венозный отток. Воздействие сканирующим лазерным излучением на мышцы бедра и голени оказывает трофикостимулирующее действие.
Параметры облучения представлены в табл. 5.
Для оценки клинического эффекта о обеих группах выполнялся сбор анамнеза и неврологический осмотр. Нами обращалось внимание на провоцирующие факторы (в том числе и особенности профессиональной деятельности, связанной с подъемом тяжести или длительным пребыванием в положении стоя или сидя), предшествующее лечение (консервативное и хирургическое). При анализе жалоб особое внимание обращали на наиболее значимые критерии — боль и функциональные расстройства. Мышечную силу оценивали по пятибалльной системе, акцентировали внимание на соответствующем миотоме. Использовалась 5-балльная система для оценки силы мышц [23]. Исследовали глубокие рефлексы, чувствительные расстройства, симптомы натяжения. Интенсивность боли оценивалось по результатам анкетирования с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), DN 4. Кроме того, обращалось внимание на динамику клинико-неврологических синдромов и оценивались симптомы натяжения. Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (версия 6.0) Пациенты группы 2 осматривались в динамике с интервалом через 7,1 ± 0,3 дня на протяжении 28 дней.
Результаты исследования и их обсуждение
В группе наблюдаемых доля пациентов, лечившихся стационарно 80 (73%) и амбулаторно — 30 (27%). Все пациенты (n = 110; 100,0%) получили медикаментозное лечение, немедикаментозная терапия проводилась ограниченно с учетом интенсивности болевого синдрома и сопутствующей патологии. Медикаментозная терапия проводилась по показаниям у 102 (93%), соответственно без медикаментозной терапии были пролечены 8 пациентов (7%). Применялись противовоспалительные средства, миорелаксанты, сосудистые препараты. Физиотерапия и мануальная терапия, включая массаж, назначалась 85 случаях (77,3 %) и 90 (82%) наблюдений. Данные представлены в табл. 6.
Оценивая интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), в группе наблюдаемых установлено, что на момент включения в исследование среднее значение определялась на уровне 7 (5;7). Это соответствует критериям умеренной интенсивности болевого синдрома с возможностью применения анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. В то же время проведенное курсовое лечение и оценка интенсивности болевого синдрома (после 15 процедур лазеротерапии) показало значимое снижение ее интенсивности и составляло 4 (3;6) (p < 0,001). Оценка интенсивности болевого синдрома на момент окончания наблюдения за пациентами имела значимое снижение интенсивности и составляла 2 (1;2) (p < 0,001).
Показатели динамики в выборке наблюдаемых по параметру боли ВАШ у мужчин и женщин представлены в табл. 8.
Изменения межпозвонковых дисков на соответствующих уровнях имели следующую частоту встречаемости: на уровне LIV–LV были выявлены у 52 пациентов (47,3%); на уровне LV–SI — 48 пациентов (43,6%), в 15 (13,6%) случаях обнаружены грыжи диска на двух уровнях, поэтому определяли клинически значимый уровень. Парамедианные грыжи преобладали и встречались у 72 больных (65,5%). Средний размер грыжевого выпячивания был меньшим в сравнении с группой 1 и составлял 5,5 ± 1,1 мм. Результаты нейровизуализации представлены на рис. 3.
Рис. 2. Структура дорсалгий у обследованных пациентов
Рис. 3. Результаты нейровизуализации
В неврологическом статусе больных отмечены следующие симптомы: боль в пояснично-крестцовой области у 107 пациентов (93,6 %), 110 (100 %) соответственно; корешковая боль с иррадиацией в ногу у 95 (82,6%), 105 (95,5%) соответственно; расстройства чувствительности в зоне иннервации корешка у 87 (75,4%), 90 (82%); снижение мышечной силы в ноге у 82 (71,3%), снижение или отсутствие глубоких рефлексов у 80 (69,6%), 80 (72,7%); симптомы натяжения выявлялись у 78 (67,8 %), 68 (61,8 %) соответственно. Распределение клинико-неврологических синдромов представлено в табл. 9.
Динамику болевого синдрома с интервалом 1 раз в течение 7 дней за время наблюдения 28 дней. Исходно были зафиксирована интенсивность боли на уровне 7 баллов. Динамика болевого синдрома представлена на рис. 4.
Рис. 4. Динамика болевого синдрома у пациентов по ВАШ
Более устойчивый эффект был достигнут к 28-му дню наблюдения, в течение 7–10 дней после окончания курса лечения.
Выводы
1. Использование преформированного физического фактора (лазерного излучения) обладает значительной клинической эффективностью у пациентов с компрессионными радикулоишемиями.
2. При выборе методики существенным является длина волны и мощность излучения.
3. В зависимости от преимущественного структурно-модифицирующего действия необходимо учитывать особенности доставки и проникновения физического фактора.
4. Применение низкоинтенсивной лазеротерапии чрескожно и при выполнении моноканальной внутритканевой лазеротерапии обеспечивает улучшение противоотечного и нейропротекторного действия в области возникновения компримирования спинномозгового корешка.
5. Наиболее значимым является эффект нормализации венозной и артериальной гипоксии сегментарного характера на уровне компрессионного воздействия, которая возникает при грыже диска или стенозе межпозвонкового отверстия.
6. Чрескожное облучение в режиме НИЛИ обладает более щадящим действием у больных с повреждением спинномозгового корешка.
7. Использование преформированных физических факторов значительно улучшает эффективность лечения, является безопасным и доступно в программе восстановительно-реабилитационных мероприятий.
Список сокращений
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
ДЗП — дегенеративные заболевания позвоночника
КТ — компьютерная томография
МПД — межпозвонковый диск
МРТ — магнитно-резонансная томография
НИЛИ — низкоинтенсивная лазеротерапия
ППЛДД — пункционная поликанальная лазерная декомпрессия диска
ODI — опросник Освестри
RDQ — опросник Роланда — Морриса
HU — единицы плотности Хаунсфилда