В настоящее время место мероприятий по декомпрессии желчевыводящей системы в комплексном лечении острого некротического панкреатита четко не определено. Наличие билиарной гипертензии является показанием либо к применению эндобилиарных вмешательств, либо к наложению холецистостомы [12, 16]. Однако оценка нарушения пассажа желчи при панкреонекрозе нередко бывает затруднена – желчные протоки не всегда хорошо визуализируются при инструментальном исследовании, а гипербилирубинемия у больного с панкреонекрозом может быть следствием токсического гепатита и печеночной недостаточности [13, 19].
Кроме того, рекомендации к выполнению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов с острым некротическим панкреатитом достаточно осторожны в связи с возможностью дополнительного повреждения поджелудочной железы при этой процедуре. Противники выполнения ЭРХПГ при остром панкреатите [18, 20, 22] считают, что при этом вмешательстве высок риск дополнительного повреждения поджелудочной железы. В то же время в ряде исследований было показано отсутствие тяжелых осложнений и хорошие результаты при использовании ЭРХПГ с транспапиллярными вмешательствами в лечении пациентов с острым билиарным панкреатитом [1, 3, 4, 7, 23].
Считается, что до 30–40 % случаев механической желтухи при остром панкреатите характеризует невозможность ранней дифференциальной диагностики внутрипротоковой патологии и сдавления желчных протоков извне, что также существенно затрудняет решение вопроса о необходимости эндобилиарного вмешательства [8]. Представленные в литературе результаты исследований эффективности и безопасности эндобилиарных вмешательств при остром некротическом панкреатите часто носят взаимоисключающий характер, и даже среди авторов, рекомендующих широкое выполнение эндоскопических пособий, мнения об их необходимом объеме очень противоречивы [2, 14, 17, 21].
Купированию билиарной гипертензии в случаях сдавления желчных протоков извне при остром некротическом панкреатите в современной литературе посвящено очень мало работ. Тактика применения холецистостомии в литературных источниках практически не обсуждается, а за прошедшие годы в различных лечебных учреждениях она варьировала от рекомендаций к наложению холецистостомы всем пациентам с панкреонекрозом до полного отказа от дренирования желчного пузыря.