Болезнь... – это запутанный клубок, распутывать который следует осторожно и вдумчиво, выделяя главное, отграничивая достоверное от надуманного.
Е. И. Зайцева,
П. К. Степанов
Свидетельства о существовании истории болезни и ее аналогов относятся еще ко времени Гиппократа. Как научный документ, получивший свое развитие с начала XIX века, история болезни в известной мере отражает историю развития медицинских идей и прогресс клинической диагностики.
Впервые историю болезни составил М.Я. Мудров (1776–1831), требуя от врачей подробного заполнения ее для «взыскания причин возникновения болезни». Полезно помнить наставление выдающегося отечественного клинициста М.Я. Мудрова:
«История болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следственно, должна быть справедлива... Историю болезни должно писать рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему на лице человека» [1]. «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукою, написаны не дома, но при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезней нигде» [2].
Позже Г.А. Захарьин (1829–1897) значительно углубил и усовершенствовал методику составления истории болезни, особенно в части анамнеза. В истории болезни его клиники впервые нашло отражение стремление к синтезу клиники, физиологии, патологии и патологической анатомии при построении клинического диагноза.
В настоящее время история болезни – это профессиональный дневник, школа выражения мысли, формулирования наблюдений и впечатлений, следования определенным правилам. Это зеркало воспитания медицинского работника, его грамотности и трудолюбия, источник его профессиональной памяти. Кроме того, история болезни как клинический документ является основой документации стационара. Качество составления многих других медицинских документов зависит от качества заполнения истории болезни. При необходимости она служит материалом для судебно-медицинского следствия, как самостоятельный юридический документ.