Введение
Грыжа межпозвонкового диска (МПД) в пояснично-крестцовом (ПК) отделе позвоночника является одной из самих частых патологий позвоночника и выявляется у 0,02% общей популяции. Чаще всего диагностируется у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет и развивается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин [1].
В 1934 г. Mixter и Barr впервые описали патогенетическую основу влияния грыжи межпозвонковых дисков в развитии вертеброгенного болевого синдрома с произведением 19 операций дискэктомии. По мнению авторов, данные их наблюдений явились основанием для того, чтобы считать грыжу межпозвонкового диска основной причиной клинических проявлений остеохондроза позвоночника, и патогенетическое лечение заключается в ее удалении [2].
В 1990-х гг. с распространением компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии дискэктомия получила широкое распространение и стала методом выбора для лечения пациентов с дискогенной радикулопатией. По статистическим данным, в 1990-х гг. только в США ежегодно проводилось 200 тыс. операции по дискэктомии [3].
До сегодняшнего дня не прекращается дискуссия об эффективности дискэктомии при лечении пациентов с болями в ПК отделе позвоночника. Кроме того, во многих работах описывается ряд осложнений, которые могут ухудшить течение болезни и снизить качество жизни пациентов.
У 31 пациента после перенесенной задней поясничной дискэктомии было выявлено снижение кровотока в корешках от 18 до 30% в ответ на их ретракцию. Также была выявлена корреляционная связь между длительностью проведения ретракции и снижением скорости кровотока. У пациентов со сложными операциями с длительным течением развивались сенсорные и моторные нарушения в результате необратимых ишемических нарушений [4].
При исследовании 233 пациентов, прошедших эндоскопическую дискэктомию, повреждение корешков было выявлено у 23 пациентов с развитием моторного дефицита (9,8%) [5].
Постоперационные инфекции с последующим развитием воспалительного радикулита развивались у 1–2% пациентов. Более серьезное осложнение, приводящее к развитию дуротомии, выявлялось у 2% пациентов. Дуротомия может привести к утечке спинномозговой жидкости с последующим риском развития менингита [6].
В литературе описываются более редкие осложнения с формированием псевдоменингоцеле с постепенной трансформацией в свищ спинномозговой жидкости с защемлением нервного корешка [7].
Важно отметить, что частота возникновения рецидивирующей грыжи МПД в ПК отделе после дискэктомии, по статистическим данным, доходит до 25% [8, 9] и развивается в 61,7% случаев через 6месяцев после дискэктомии [10].
У многих пациентов после дискэктомии сохраняется болевой синдром в ПК отделе, что может говорить о неудачно проведенной операции. В других случаях боль может появляться через некоторое время как результат рецидивов грыж ППД [11].
Важно отметить, что у большинства пациентов после дискэктомии в ПК отделе, несмотря на устранение компрессии корешка, продолжаются проявления хронической радикулопатии. Болевой синдром сохраняется у 85,8% пациентов, онемение у 74,1% и парестезия у 44,7% [12]. В последние десятилетия разрабатывались и применяются различные физиотерапевтические факторы в лечении больных с межпозвоночными грыжами, однако это не позволило снизить процент заболеваемости [13, 14], в связи с чем имеется необходимость разработки новых методов немедикаментозного лечения, в частности, пациентов c неврологическим дефицитом после перенесенной дискэктомии.
Цель: изучить эффективность транскожной электронейростимуляции (ТЭНС) малоберцовых и большеберцовых нервов при лечении пациентов c неврологическим дефицитом после перенесенной дискэктомии на уровне L4–S1.
Материалы и методы
В настоящей работе представлены результаты исследования 30 пациентов с болевым синдромом и сенсомоторным дефицитом после перенесенной дискэктомии на уровне L4–S1. Среди обследованных — 18 мужчин и 12 женщин. Средний возраст пациентов составил 47,2 ± 7,2 года. Минимальный возраст — 31 год, максимальный — 55 лет.
Все пациенты прошли курс фармакотерапии в течение месяца. После курса фармакотерапии 15 пациентов прошли курс прямой стимуляции малоберцовых и большеберцовых нервов с помощью транскожной электронейростимуляции и 15 пациентов прошли курс шам-стимуляции (sham stimulation).
До и после лечения были исследованы:
— симптомы натяжения Ласега;
— моторная функция. По 5-балльной шкале определена сила стопы при сгибании и разгибании;
— болевой синдром. Определен с помощью Мак-Гилловского опросника (МБО) с определением рангового индекса боли (РИБ) в сенсорном, аффективном и эвалютивном классах.
Полный опросник содержит 78 слов-дескрипторов боли, сведенных в 20 подклассов (субшкал) по принципу смыслового значения и образующих 3 класса (шкалы): сенсорный (1–14-й подклассы), аффективный (15–19-й подклассы) и эвалютивный (20-й подкласс). Эвалютивная шкала состоит из 5 слов, выражающих обобщенную субъективную оценку подобно обычной вербальной шкале. В каждом подклассе дескрипторы расположены по нарастанию синонимического значения. Обследуемый должен отметить слова в любых (не обязательно в каждом) из 20 подклассов, но только одно слово в подклассе.
РИБ — это сумма порядковых номеров сверху вниз выбранных слов-дескрипторов в подклассах. Каждый показатель может быть подсчитан по всем классам в целом и отдельно для каждого класса.
Методы лечения
Прямая стимуляция малоберцовых и большеберцовых нервов
Электростимуляция проводилась с помощью аппарата BTL-4000 smart/ premium производства Великобритании с регистрационным удостоверением № ФСЗ 2010/06686 от 29.04.2010.
Применялся метод лабильной стимуляции с фиксацией катода площадью 1 см² над проксимальным отделом нерва. Анод с площадью 1 см² не фиксировали и перемещали его по ходу стимулируемого нерва от проксимального отдела в дистальное направление. Дистанция между точками составляла 10 см. В каждой точке стимуляция продолжалась 20 секунд. Стимуляцию нерва повторили 3 раза с паузами между периодами стимуляции 30 секунд.
Стимуляцию проводили под контролем регистрированного М-ответа в активной точке короткого разгибателя пальцев (m. extensor digitorum brevis) при стимуляции малоберцового нерва и в активной точке отводящей мышцы большого пальца стопы (m. abductor hallucis) при стимуляции большеберцового нерва.
Экспозиция процедур стимуляции 4 нервов составляла 30 минут.
Процедуру проводили в положении на спине при стимуляции малоберцовых нервов и в положении на животе при стимуляции большеберцовых нервов.
Курс составлял 15 процедур, проводимых через день.
Характеристика тока: монофазный, прямоугольный с частотой 1 Гц и длительностью 200 мкс. Амплитуда регулируется индивидуально от 5–50 мА до достижения безболезненного мышечного сокращения.
Шам-стимуляция
Это фиктивная стимуляция, которая не обладает терапевтическим эффектом. Катод фиксировали на передней поверхности голени, а анод на задней.
Стимуляцию проводили с помощью электрического тока с частотой 1 Гц, длительностью 50 мкс и амплитудой, вызывающей слабый сенсорный ответ.
Результаты лечения
Исследование ахиллова рефлекса
Снижение или выпадение ахиллова рефлекса было выявлено у 92% исследованных пациентов (рис. 1). На фоне лечения ахиллов рефлекс нормализовался у 53% (p < 0,05) пациентов после применения ТЭНС и у 7% пациентов после шам-стимуляции (p > 1).
Рис. 1. Динамика ахиллова рефлекса в динамике на фоне применяемого лечения
Моторный дефицит
В обеих группах моторный дефицит при разгибании стопы был выявлен у 75% пациентов и при сгибании стопы у 32%. У пациентов с парезом стопы сила в стопе составила в среднем 4,1 ± 0,03 балла при сгибании и 3,6 ± 0,07 балла при разгибании (табл. 1).
Примечание: * p < 0,05 по сравнению с исходными показателями до лечения.
Признаков достоверного отличия между группами не выявлено.
На фоне лечения при применении шам-стимуляции моторный дефицит сохранился без динамики (p > 1).
При применении ТЭНС моторный дефицит у пациентов с парезом стопы достоверно уменьшился на 25,7% при разгибании (p < 0,05) и на 17,5% при сгибании (p < 0,05).
Нарушение походки
Нарушение походки было выявлено у 87% исследованных пациентов в двух группах (рис. 2). Выраженная степень была установлена у двоих пациентов в группе, прошедшей ТЭНС, и у троих пациентов в группе с шам-стимуляцией.
Рис. 2. Динамика нарушений в зависимости от проводимого лечения
После ТЭНС походка восстановилась полностью у 4 пациентов. Выраженные нарушения походки регрессировали полностью.
После шам-стимуляции существенного изменения походки у исследованных пациентов не отмечалось, за исключением одного случая, в котором нарушение походки уменьшилось от выраженной степени до умеренной.
Симптомы натяжения
Симптом Ласега у исследованных пациентов составил в среднем 47,8 ± 3,4 (табл. 2). После прохождения курса ТЭНС отмечалось уменьшения симптома Ласега на 55,2% (p < 0,01). У пациентов после курса шам-стимуляции эти показатели уменьшились лишь на 13,1% и не имели достоверного характера (p > 1).
Изучение болевого синдрома с помощью Мак-Гилловского болевого опросника
При исследовании болевого синдрома с помощью МБО выраженность болевого синдрома, определенного с помощью РИБ, составила в среднем 19,8 балла в группе, прошедшей курс ТЭНС, и 20,1 балла в группе, прошедшей курс шам-стимуляции (табл. 3). При этом выраженность болевого синдрома в обеих группах составила в сенсорном классе 13,4±1,2 балла, в аффективном классе 4,4±1,3 балла и в эвалютивном классе 2,2 ± 0,2 балла.
Примечание: * p < 0,01 по сравнению с исходными показателями до лечения.
На фоне лечения РИБ уменьшился после ТЭНС на 57,9% в сенсорном классе (p < 0,01), на 721,1% в аффективном классе (p < 0,01) и на 71,4% в эвалютивном классе (p<0,01). У пациентов после шам-стимуляции снижение РИБ составило 14,1% (p > 1) в сенсорном классе, 16,3% в аффективном классе (p < 0,05) и 13% в эвалютивном классе. При суммировании полученных данных во всех классах можно отметить, что общее количество РИБ регрессировало в группе, прошедшей ТЭНС, на 62,3% (p < 0,01) и в группе после шам-стимуляции на 14,4% (p > 1).
Обсуждение
Из полученных данных можно сделать вывод о сохранности невралгического дефицита у большинства исследованных пациентов, несмотря на проводимую дискэктомию.
В нашем исследовании мы использовали новый метод — ТЭНС с прямой лабильной стимуляцией малоберцовых и большеберцовых нервов с помощью монополярного тока с частотой 1 Гц, длительностью импульсов 200 мкс и амплитудой, вызывающей безболезненный моторный ответ.
Сравнили эффективность данного метода с фиктивной стимуляцией, не вызывающей значимого физического воздействия (шам-стимуляция).
В результате данного исследования была выявлена высокая эффективность ТЭНС при реабилитации пациентов после дискэктомии с уменьшением выраженности симптомов натяжения, регрессией моторного дефицита и восстановлением ахиллова рефлекса. Такой же результат был получен другими авторами [15].
При применении шам-стимуляции регистрировалась умеренная положительная динамика, которая не имела достоверного характера.
Болевой синдром уменьшился на фоне ТЭНС во всех классах. Положительная динамика в сенсорном классе, очевидно, обусловлена сегментарным анальгезирующим эффектом, улучшением физиологического состояния корешков L4–S1 и сенсорных и моторных волокон седалищных нервов. Парасегментарное воздействие ТЭНС, направленное на выделение бета-эндорфинов из околоводопроводного серого вещества, является патогенетической основой уменьшения болевого синдрома в аффективном классе [16–18].
У пациентов после шам-стимуляции была выявлена умеренная несущественная регрессия болевого синдрома во всех классах, который можно оценить как эффект плацебо.
Заключение
Прямая лабильная стимуляциям малоберцовых и большеберцовых нервов с применением монополярного тока с частотой 1 Гц, длительностью 200 мкс и амплитудой, вызывающей безболезненный моторный ответ, является высокоэффективным методом лечения пациентов с остаточными клиническими неврологическими проявлениями после перенесенной дискэктомии на уровне L4–S1. На фоне данного метода достоверно регрессируют симптомы натяжения, моторный дефицит, нарушение походки, нарушения ахиллова рефлекса и болевой синдром в сенсорном и аффективном аспектах.