«Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области безопасности дорожного движения в целях проведения оценки соблюдения законодательства Российской Федерации о безопасности дорожного движения юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими деятельность по эксплуатации автомобильных дорог (их участков), в том числе в границах железнодорожных переездов, выполняющими работы и предоставляющими услуги по техническому обслуживанию и ремонту транспортных средств»
______________________________________________________________________
(наименование органа государственного надзора)
1. Наименование лица, осуществляющего деятельность по эксплуатации автомобильной дороги (ее участка) (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя), категория риска:________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
2. Место проведения плановой проверки с заполнением проверочного листа и (или) указание на используемые юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем производственные объекты: _______________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
3. Реквизиты распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа федерального государственного надзора о проведении проверки: _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________
4. Учетный номер проверки и дата присвоения учетного номера проверки в едином реестре проверок: ______________________________________________ ______________________________________________________________________
5. Должность, фамилия и инициалы должностного лица органа государственного надзора, проводящего проверку и заполняющего проверочный лист: _____ ______________________________________________________________________