Многим хорошо знаком термин «реабилитация» (лат. rehabilitatio — восстановление), под которым в медицине понимается комплекс медицинских мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию нарушенных или полностью утраченных в результате травмы или заболевания функций человеческого организма. Однако немногие знают, что означает «преабилитация».
Первая статья о преабилитации «Prehabilitation, rehabilitation, andrevocationinthe Army» была опубликованная еще в 1946 году [1]. В ней сообщалось о поступивших на военную службу во время Второй мировой войны и отозванных из армии из-за плохого физического и психического состояния 12 000 новобранцев, которые затем с помощью специальной программы преабилитации, включавшей психологические и физические тренировки, а также правильное питание, за два месяца были подготовлены к военной службе в армии. Свои функциональные возможности в преабилитационных центрах значительно улучшили 85 % призванных в армию мужчин.
Другими словами, преабилитация (prehabilitatio) — это процесс расширения функциональных возможностей человека для противостояния предстоящему стрессу и физическим нагрузкам.
В 1980-х годах статьи о преабилитации появились вновь, но уже в области спортивной медицины. Была предложена концепция преабилитации как процесса предупреждения возможных травм у спортсменов. Позже она была определена как активный профилактический подход к упражнениям, питанию и изменению образа жизни, направленный на максимальное улучшение здоровья и благополучия [2, 3, 4]. С началом 21 века отмечается рост интереса к преабилитации как к средству улучшения результатов хирургического вмешательства [5]. Преабилитация активно развивается в хирургии, онкологии и ортопедии. Публикуются результаты небольших, но многообещающих исследований. В последние годы появляются систематические обзоры, позволяющие сделать достоверные выводы о пользе внедрения программ преабилитации в процесс хирургического лечения [6, 7, 8, 14, 15].
Применительно к хирургии преабилитация — это комплекс предшествующих операции мероприятий для повышения готовности пациента к хирургическому вмешательству и эффективности послеоперационного восстановления.
На сегодняшний день улучшение результатов лечения в основном связано с достижениями хирургии и анестезиологии. Более раннему выздоровлению способствует разработка клинических рекомендаций и внедрение в практику протоколов лечения, но, как правило, они касаются стационарного лечения в ближайшем послеоперационном периоде. В современных подходах не рассматривается роль пациентов в оптимизации хирургического лечения и улучшения исходов. Преабилитация представляет собой упреждающий подход, который позволяет пациентам становиться активными участниками своего лечения задолго до операции.
Операция всегда является стрессом для пациента. Степень и продолжительность реакции на стресс пропорциональны объему проводимого хирургического вмешательства и сопутствующим факторам риска [9]. Даже при отсутствии ранних осложнений после операции, качество жизни и функциональные возможности в последующем могут снижаться на 20–40 % [10]. Если осложнения развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства, то в дальнейшем отмечается снижение выживаемости пациентов [11].
Особого внимания заслуживает преабилитация у пациентов пожилого и старческого возраста. К стандартным факторам риска добавляются возраст, физическая слабость и наличие излишнего веса (или истощение), которые не только увеличивают количество неблагоприятных послеоперационных исходов, но и влияют на принятие врачебных решений, уменьшая доступность хирургического лечения [12, 13].
Большая операция, как и марафон, требует подготовки [14]. Между принятием решения о проведении операции и самой операцией может пройти несколько недель, которые можно преобразовать в «обучающий этап» лечения. Это удачное время для положительного воздействия на отношение пациента к своему здоровью, которое, в свою очередь, может повлиять и на продолжительность жизни, и на ее качество. За 4–8 недель до операции пациенты могут чувствовать себя более устойчивыми к физическим нагрузкам, чем в любой другой период хирургического лечения. Введение программы физических упражнений на уже данном этапе помогает настроиться на предстоящую серьезную операцию и отвлечься от нежелательных тревожных мыслей [15].
Научные исследования, проведенные в университетах Гарварда и штатов Луизиана, Кентукки и Колорадо в США, в клиниках Великобритании, Дании и Израиля, свидетельствуют, что программы преабилитации положительно влияют на здоровье пациентов, готовящихся к эндопротезированию коленного сустава, и по сравнению с пациентами, не выполнявшими подобных физических упражнений на дооперационном этапе, быстрее и эффективнее способствуют послеоперационной реабилитации [16, 17, 18]. Шестинедельная преабилитация сократила сроки реабилитации в стационаре у 70 % пациентов после эндопротезирования суставов.
Отметим важность всесторонней подготовки пациентов к эндопротезированию коленных суставов для получения максимального эффекта от лечения. По аналогии с подготовкой спортсмена к марафону преабилитация основана на принципе, что индивидуально разработанные и в течение нескольких недель регулярно выполняемые физические и аэробные упражнения приводят к улучшению подготовленности сердечно-сосудистой, дыхательной и мышечной систем [19].
У пациентов улучшается общее состояние, увеличиваются сила мышц и объем движений в суставах, что позволяет в раннем послеоперационном периоде уменьшить боли и быстрее нормализовать функцию сустава.
В настоящее время в передовых клиниках эндопротезирования суставов преабилитация становится стандартным предоперационным мероприятием: для пациентов и их родственников проводятся семинары, в рамках которых они получают информацию о предстоящей операции и подготовке к ней, послеоперационном уходе и ранней мобилизации. Не менее важно заблаговременное информирование пациентов о длительной послеоперационной реабилитации и правильном выполнении физических упражнений, поскольку большинство из них находятся в стационаре короткое время (3–4 дня), а затем продолжают восстановление в домашних условиях самостоятельно. Также преабилитация может предусматривать и предварительное обучение ходьбе с помощью костылей.
Предоперационная лечебная физкультура может быть организована как в лечебных учреждениях, так и в домашних условиях, что особенно важно для ослабленных пациентов. Успех преабилитации будет зависеть от двух факторов: индивидуальности программы и регулярной связи с медицинскими работниками для поддержки мотивации, а при необходимости — внесения в данную программу изменений.
Если расширить аналогию с марафоном, когда занятия спортом сочетаются с психологической подготовкой и укреплением уверенности в себе для поддержания позитивного настроя и собственной мотивации, то в программах преабилитации физические упражнения дополняются психологическими и поведенческими аспектами предоперационной подготовки, а также рациональным питанием [14].
Психологическая подготовка имеет две задачи: во-первых, повлиять на состояние стресса и уменьшить тревогу, связанную с диагностикой и хирургическим вмешательством и способствующую усилению послеоперационной боли, задержке заживления ран и выздоровления, возникновению послеоперационных осложнений; во-вторых, максимально повысить мотивацию пациента и создать условия для выполнения физического и диетического аспектов программы [15].
Врачами-ортопедами всего мира признан факт, что навыки ходьбы восстанавливаются значительно быстрее у пациентов, поднявшихся с кровати и начавших ходьбу с помощью ходунков или костылей вскоре после операции эндопротезирования, поэтому физиотерапию (ЛФК, а затем и ходьбу) следует начинать в день операции или на следующий день.
В клинике Соха пациенты должны научиться самостоятельно подниматься по нескольким ступенькам и проходить, используя вспомогательные средства, 30–50 метров по ровной поверхности прежде, чем они окажутся дома. Участвовавшие в программе преабилитации пациенты независимо от возраста и сопутствующих заболеваний успешно справляются с этими задачами уже через 2–3 дня после операции. Но преабилитация на этом не заканчивается.
Как для атлетов успешно завершенный марафон является стимулом для дальнейших тренировок, так и для пациентов преабилитация становится не только необходимым условием хороших результатов лечения, но и началом долгосрочных позитивных изменений в жизни.