Подготовка ортодонта в регионе с дефицитом ортодонтических кадров

ВВЕДЕНИЕ

Доступность качественной ортодонтической помощи является одним из ключевых индикаторов развитости системы здравоохранения и напрямую влияет на качество жизни населения. Распространенное представление об ортодонтии как о сугубо эстетической дисциплине является глубоко ошибочным. Зубочелюстные аномалии и нарушения прикуса могут приводить к серьезным функциональным нарушениям, таким как затруднение жевания, речи и дыхания, провоцировать развитие заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстного сустава [1]. Более того, психосоциальное воздействие неэстетичной улыбки, особенно в подростковом возрасте, может приводить к снижению самооценки, социальной изоляции и другим психологическим проблемам. В условиях пандемии COVID-19, когда плановые визиты к ортодонту были приостановлены, стали очевидны и риски, связанные с прерыванием длительного лечения, что создавало серьезные опасения как для пациентов, так и для врачей [2, 29].

Глобальные эпидемиологические данные свидетельствуют о колоссальном разрыве между потребностью в ортодонтическом лечении и реальной возможностью его получения. Систематический обзор и мета-анализ показывают, что совокупная распространенность потребности в ортодонтическом лечении среди подростков в мире достигает 46 % [3]. Критически важно, что около трети этих объективно существующих потребностей остаются неудовлетворенными, что формирует значительный пул пациентов с нелеченными зубочелюстными аномалиями. Проблема усугубляется выраженным глобальным неравенством. Наивысшие показатели неудовлетворенной потребности фиксируются в странах Юго-Восточной Азии и Африки, в то время как в Европе этот показатель минимален [3].

Ситуация осложняется фундаментальным демографическим сдвигом в структуре спроса. Если ранее ортодонтия ассоциировалась преимущественно с подростками, то в последние годы наблюдается «существенный рост числа взрослых, обращающихся за ортодонтическим лечением» для улучшения здоровья полости рта, эстетики и общего самочувствия [4]. Этот новый сегмент пациентов предъявляет иные, зачастую более сложные требования к лечению. Взрослые пациенты чаще имеют сопутствующие стоматологические заболевания, что требует комплексного междисциплинарного подхода и потенциально увеличивает продолжительность лечения.

Кадровый дефицит является ключевым барьером на пути к удовлетворению растущего и усложняющегося спроса [30]. Анализ обеспеченности стоматологическими кадрами выявляет значительные диспропорции как между странами, так и внутри отдельных государств. Например, в странах Европейского союза в 2022 году средний показатель варьировался от 45,1 практикующего стоматолога на 100 000 населения в Ирландии до 119,4 в Кипре и 133,2 лицензированных специалистов в Греции [6]. В США в 2020 году этот показатель составлял 61,0 на 100 000 населения [7]. В то же время, в странах с более низким уровнем дохода, например, в Мексике, он был на порядок ниже — всего 13,0 на 100 000 (0,13 на 1000) в 2019 году [8].

Особую остроту проблема приобретает в контексте географической неоднородности. В развитых странах формируются так называемые «стоматологические пустыни» — обширные, преимущественно сельские территории, где доступ к стоматологической, и тем более узкоспециализированной ортодонтической, помощи крайне затруднен [9, 28]. В США разрыв в обеспеченности стоматологами между городскими (65,8 на 100 000) и сельскими (29,9 на 100 000) округами огромен и продолжает увеличиваться. В сельских округах, где проживает 20 % населения США, работает лишь 14 % стоматологов [11]. В Российской Федерации существуют официально утвержденные штатные нормативы, которые служат ориентиром для планирования кадрового обеспечения. Например, Приказом Минздрава рекомендуется иметь 0,15 должности врача-ортодонта на 1000 детского населения и 1,5 должности врача-стоматолога-ортопеда на 10 000 взрослого населения [10, 12, 13]. Однако реальная ситуация в регионах может кардинально отличаться от нормативной.

В Приволжском федеральном округе данные подтверждают сохраняющийся дефицит стоматологических кадров и выраженную территориальную неоднородность. Так, в Республике Башкортостан обеспеченность специалистами стоматологического профиля на начало 2024 года составила 4,07 на 10 тыс. населения (в городах — 4,7; в сельских районах — 3,4) при общей численности 1 351 врача-стоматолога; на 01.01.2025 показатель остался на сопоставимом уровне — 4,05 (1 338 врачей) [14]. По итогам 2023 года, в Республике Татарстан в структуре Минздрава функционируют 5 взрослых и 3 детских стоматологических поликлиники при общем штате 13 070 врачей [24]. По Чувашской Республике укомплектованность стоматологами к 2025 г. достигла 96,3 % [25]. Дополнительно, по данным ТФОМС Нижегородской области, объём финансирования стоматологической помощи в 2023 году приблизился к 2 млрд руб., что отражает высокий спрос на услуги [26]. На фоне этого эпидемиологический фон в ПФО ухудшается: индекс КПУ у 12‑летних вырос с 2,62 (2023) до 2,70 (2024), переходя к «средней» категории по классификации ВОЗ [27].

Цель статьи — систематизировать и критически оценить доступные научные и нормативно-аналитические данные о дефиците ортодонтических кадров и эффективных образовательных и политических вмешательствах для обоснования концептуальных элементов и операционных показателей стратегической модели, применимой в регионах с выраженным кадровым дефицитом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено как систематический обзор с нарративным синтезом и элементами кейс-стади для Приволжского федерального округа (2023–2025), с соблюдением рекомендаций PRISMA 2020. Поиск проводился в PubMed / MEDLINE, Scopus и Web of Science, а также на официальных сайтах Eurostat, OECD Health Statistics, Минздрава России, региональных министерств здравоохранения субъектов ПФО, территориальных фондов ОМС и правовых систем «Гарант» и «КонсультантПлюс». Временной интервал поиска — с ноября 2003 года по сентябрь 2025 года, без языковых ограничений. Дата последнего запроса — сентябрь 2025 года. Использовались дескрипторы и их синонимы: orthodont*, workforce / shortage / maldistribution, distance / online / blended / hybrid education, teledent*, return of service / service obligation / loan repayment.

Критерии включения охватывали эмпирические исследования и официальную статистику, посвящённые обеспеченности и распределению стоматологических / ортодонтических кадров, оценке дистанционных и смешанных моделей последипломной подготовки, а также программам «возврата за службу» и их результатам (привлечение, завершение обязательств, удержание через 2 и 5 лет, экономические эффекты). Исключались комментарии и мнения без эмпирической базы, узкоклинические сообщения без кадрового фокуса, дубликаты и публикации с недостаточной методической прозрачностью. Выполнялся скрининг заголовков / аннотаций и полнотекстов.

Алгоритм выбора источников представлен в рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм поиска, отбора и включения источников. Fig. 1. Algorithm for searching, selecting and including references

Данные извлекались по стандартизированной форме с фиксацией страны и года, дизайна, объёма выборки, определений и единиц измерения, характеристик образовательных и политических вмешательств, а также исходов. Показатели обеспеченности нормировались к базе «на 100 000 населения» с указанием источника и даты доступа; для кейса ПФО дополнительно учитывались укомплектованность, объёмы финансирования по ОМС и эпидемиологические индикаторы (в том числе КПУ у 12‑летних). Оценка качества выполнялась с использованием AMSTAR-2 для систематических обзоров, ROBINS-I для нерандомизированных исследований и RoB 2 для РКИ; экономические оценки сопоставлялись с чек-листом CHEERS 2022, уровень уверенности суммировался по GRADE. Синтез результатов осуществлялся нарративно. Даты доступа и версии нормативных документов фиксировались.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Систематический анализ литературы позволил выявить три группы ключевых факторов, определяющих проблему дефицита ортодонтов:

• первопричины кадрового голода;

• характеристики инновационных образовательных моделей;

• эффективность политических вмешательств.

Анализ выявил две фундаментальные причины дефицита. Основой проблемы является острый кризис в академической среде, обусловленный значительными экономическими и качественными диспаритетами между карьерой преподавателя и частной практикой. Исследования в США показывают, что годовой доход преподавателя-ортодонта составляет менее 50 % от дохода частнопрактикующего коллеги при рабочей нагрузке, которая в среднем на 25 % выше. В пересчете на час работы доход преподавателя составляет менее трети от дохода частного врача [19]. Данный финансовый разрыв, усугубляемый высоким образовательным долгом выпускников, делает академическую карьеру экономически непривлекательной. Качественные факторы, такие как высокий уровень стресса, бюрократия и недостаток уважения, дополнительно снижают привлекательность преподавательской деятельности. Прямым следствием является хроническая нехватка преподавательских кадров: 35 % ординатур в США сообщили о наличии вакантных должностей, что ограничивает возможности по подготовке новых специалистов [19].

Глобальный экономический градиент стимулирует миграцию квалифицированных кадров из стран с низким и средним уровнем дохода в экономически развитые страны [17]. Ключевыми «выталкивающими» факторами являются экономическая нестабильность, низкая оплата труда и плохие условия работы, в то время как «притягивающими» — высокие доходы, стабильность и возможности для профессионального роста. В результате страны-доноры теряют специалистов, в подготовку которых были вложены государственные ресурсы, что фактически субсидирует системы здравоохранения более богатых стран-реципиентов.

При этом, существует консенсус, что онлайн-форматы высокоэффективны для освоения теоретического (дидактического) материала, предоставляя гибкость и возможность многократного повторения [5]. Однако для клинического компонента, требующего развития мануальных навыков, они не могут полностью заменить очную практику. Опросы показывают, что большинство студентов считают оптимальным гибридный подход, при котором от 25 до 50 % дидактического материала преподается онлайн [20]. Данный подход рассматривается как наиболее предпочтительная модель для будущего стоматологического образования.

Внедрение инновационных моделей сталкивается с рядом барьеров. Технологические барьеры включают необходимость стабильного интернета, современного оборудования и достаточной цифровой грамотности. Регуляторные барьеры связаны с отсутствием четких правовых рамок для телестоматологии, вопросами лицензирования и защиты данных. Клинические барьеры включают опасения по поводу снижения диагностической точности при дистанционной оценке, особенно в сложных случаях [1]. В табл. 1 систематизированы ключевые преимущества и ограничения применения дистанционного обучения в стоматологическом образовании.

Анализ международного опыта показал эффективность программ «возврата за службу» (Return of Service — RoS) и их экономическую целесообразность. Данные программы, предлагающие финансовую поддержку в обмен на обязательство отработать в дефицитном регионе, успешны в краткосрочном наборе специалистов. Совокупный показатель выполнения контрактных обязательств составляет около 71 % [22]. Однако долгосрочное удержание специалистов после окончания контракта является более сложной задачей. Ключевыми факторами, повышающими шансы на удержание, являются отбор кандидатов с личными связями в регионе, качественное наставничество, социальная и профессиональная интеграция в местное сообщество [14].

Анализ «затраты — эффективность» показывает, что инвестиции в целевые программы экономически выгодны. Микросимуляционное моделирование программы NHSC в США показало, что увеличение ее финансирования на 10 % для привлечения стоматологов привело к улучшению показателей здоровья (снижение кариеса) и чистой экономии бюджетных средств в размере 211 млн долларов за счет снижения затрат на экстренную помощь [23]. В табл. 2 представлены ключевые компоненты и показатели эффективности программ «возврата за службу».

Анализ, представленный в табл. 3, показывает, что эффективность программ «возврата за службу» определяется сочетанием финансовых стимулов, длительности обязательств и регуляторных механизмов в краткосрочной перспективе, тогда как долгосрочное удержание специалистов обеспечивается в большей степени социальными факторами — наставничеством, поддержкой и интеграцией в местное сообщество.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты систематического обзора литературы свидетельствуют о том, что дефицит ортодонтов в регионах является многофакторной проблемой, требующей системного подхода. Выявленные первопричины (кризис академической ортодонтии, миграция), потенциал и барьеры инновационных образовательных и политических инструментов, формируют основу для разработки комплексной стратегии. Простое создание дополнительных мест в ординатуре без устранения фундаментальных экономических и структурных дисбалансов не приведет к устойчивому решению.

На основе синтеза полученных результатов предлагается многоэтапная модель именно подготовки и закрепления врачей-ортодонтов, адаптированная для регионов с выраженным дефицитом ортодонтических кадров. Данная модель является главным практическим выводом исследования и представляет собой переход от линейной логики «обучить ординатора и распределить» к циклической системной модели, ориентированной на ортодонтов: «диагностировать потребность в ортодонтической помощи, обучать с прицелом на требуемые ортодонтические компетенции, интегрировать в региональную ортодонтическую службу, удерживать и измерять клинико-кадровые результаты». Предлагаемая модель подготовки ортодонтов, показанная на рис. 2, состоит из четырех последовательных, взаимосвязанных этапов, каждый из которых направлен на решение конкретных задач формирования устойчивого ортодонтического звена.

Рис. 2. Модель подготовки ортодонтов. Fig. 2. Model for training orthodontists

Первый этап модели посвящен всесторонней оценке ортодонтических потребностей и ресурсов целевого региона, что обеспечивает целенаправленный подход к решению именно дефицита ортодонтов. Он начинается с оценки потребностей, в рамках которой с использованием геоинформационных систем (ГИС) точно определяются и картографируются «стоматологические пустыни» с акцентом на зоны с наибольшим дефицитом ортодонтической помощи (детской и взрослой), длительность очередей к ортодонту, долю пациентов с неудовлетворенной потребностью в ортодонтическом лечении. Параллельно проводится анализ ресурсов, включающий аудит ортодонтического кадрового потенциала (сертифицированные врачи-ортодонты, потенциальные кураторы ординаторов), специализированной клинической базы (ортодонтические кабинеты и отделения, включаемые в сеть «филиалов»), а также технологической инфраструктуры для ведения цифровой ортодонтической документации и телеконсультаций. Завершается этап формированием межведомственного управляющего комитета с участием представителей Минздрава, профильной кафедры / ординатуры по ортодонтии, профессиональных ортодонтических ассоциаций и руководителей региональных стоматологических служб, ответственных за развитие именно ортодонтического направления.

На втором этапе проектируется архитектура ортодонтической образовательной программы, которая напрямую решает проблему нехватки преподавателей-ортодонтов и ограниченной доступности традиционной очной подготовки. Внедряется распределенная образовательная модель «Hub-and-Spoke» (центр и филиалы), где ведущий медицинский университет (кафедра ортодонтии) отвечает за разработку учебного плана ординатуры по ортодонтии, формирование перечня целевых ортодонтических компетенций и создание цифрового контента (лекции, виртуальные клинические разборы, симуляции), а аккредитованные стоматологические организации в дефицитном регионе выступают клиниками-филиалами для клинической ортодонтической подготовки. Разрабатывается гибридный учебный план, сочетающий дистанционный теоретический компонент (окклюзионные концепции, биомеханика перемещения зубов, анализ ортодонтических ситуаций по фотометрии и телерентгенограммам) и очный клинический компонент в «филиалах» (ведение пациентов с различными зубочелюстными аномалиями, работа с аппаратами, междисциплинарные кейсы), с обязательным включением модулей по лечению уязвимых групп населения и применению телестоматологии в ортодонтии (дистанционный мониторинг, контроль комплаентности, удаленные консультации по планам лечения). Одновременно разрабатывается региональный контракт «Возврат за службу» именно для ординаторов-ортодонтов, который включает целевой отбор кандидатов (с приоритетом абитуриентов из дефицитных территорий), значительную финансовую поддержку обучения по ортодонтии и четкие обязательства по отработке в качестве врача-ортодонта в течение 3–5 лет с предусмотренными финансовыми санкциями за невыполнение условий.

Третий этап фокусируется на практической реализации ортодонтической программы и создании условий для долгосрочного удержания именно ортодонтов в региональной системе здравоохранения, что является ключевым фактором устойчивости ортодонтической помощи. Он включает специальную педагогическую подготовку местных наставников-ортодонтов в «хабе» (методика клинического обучения, стандартизированная оценка ортодонтических компетенций) и технологическое оснащение «филиалов» необходимым оборудованием для ортодонтической клинической работы и дистанционного обучения (фото- и видеофиксация, цифровые оттиски, программное обеспечение для телеконсультаций). Центральным элементом этого этапа является программа интеграции и поддержки, направленная на «укоренение» молодых ортодонтов в регионе: она предусматривает регулярное онлайн-менторство с опытными кураторами-ортодонтами, включение в региональные и национальные ортодонтические профессиональные сообщества, участие в клинико-экспертных разборах сложных ортодонтических случаев, а также помощь в решении бытовых и организационных вопросов при закреплении в дефицитных районах. Всё это является критическим фактором долгосрочного удержания именно ортодонтических кадров, а не только стоматологов в целом.

На четвертом этапе внедрения системы подготовки и закрепления ортодонтов применяется система непрерывного мониторинга по ключевым показателям эффективности (KPIs), охватывающим образовательные, кадровые, клинические и экономические аспекты. Оценка включает долю ординаторов, освоивших целевые компетенции, результаты итоговой аттестации и удовлетворенность выпускников качеством подготовки, а также процент выпускников, работающих в целевом регионе спустя пять лет, и закрытые вакансии в удаленных районах. В клинической области учитываются динамика потребности в ортодонтической помощи, сокращение очередей и улучшение стоматологического здоровья, а в экономическом плане анализируется возврат на инвестиции с учетом снижения затрат на дорогостоящее лечение осложнений. Механизм обратной связи включает сбор данных, анализ результатов и корректировку программы на основе реальной динамики потребностей региона в ортодонтических кадрах.

ВЫВОДЫ

Проведенный анализ подтвердил, что региональный дефицит ортодонтов представляет собой устойчивую системную проблему, обусловленную совокупностью экономических и организационных факторов. Основным препятствием является низкая привлекательность академической карьеры, что приводит к недостатку квалифицированных преподавателей и ограничивает возможности для подготовки новых специалистов. Ситуация не может быть исправлена путем простого увеличения количества мест в ординатуре, поскольку такое решение не устраняет фундаментальные структурные дисбалансы.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что значимый потенциал для преодоления кадрового кризиса имеют гибридные распределенные модели обучения, включая модель Hub-and-Spoke. Данный подход обеспечивает рациональное распределение ресурсов, позволяет использовать ведущие образовательные центры в качестве методологической базы и в то же время расширяет географию подготовки специалистов за счет вовлечения региональных клинических подразделений.

Наряду с образовательными механизмами ключевую роль в восполнении кадрового дефицита играют программы возврата за службу. Их эффективность определяется условиями набора кандидатов и качеством реализации последующих этапов, включая целевой отбор, предоставление финансовой и организационной поддержки, сопровождение наставников и меры социальной интеграции специалистов в принимающем регионе. Долгосрочное удержание кадров достигается лишь при сочетании этих факторов, что требует комплексного и многоуровневого проектирования таких программ.

Дополнительно установлено, что инвестиции в специализированные целевые программы имеют выраженный социально-экономический эффект. Они способствуют повышению доступности ортодонтической помощи, улучшению показателей общественного здоровья, сокращению потребности в экстренной стоматологической помощи, которая является более затратной для системы здравоохранения. Таким образом, реализация интегрированных стратегий подготовки и удержания ортодонтов может рассматриваться как эффективный и экономически обоснованный инструмент для преодоления кадрового дефицита в регионах.

Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

The author declare no conflict of interest.

The author received no specific funding for this work.