Оценка влияния факторов риска развития инфекций мочевыводящих путей как формы ИСМП на примере крупных многопрофильных стационаров Алтайского края

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают второе место среди инфекционных заболеваний в структуре ИСМП пациентов после заболеваний респираторного тракта. Характерной особенностью ИМП как ИСМП у пациентов старших возрастных групп является отсутствие классических симптомов со стороны мочевыводящих путей [1, 2]. Инфекция может протекать бессимптомно либо сопровождаться изменениями со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и спутанностью сознания. Госпитальные ИМП развиваются спустя 48 часов после госпитализации пациентов в стационар [3–5].

У пациентов старших возрастных групп риск развития ИСМП в три раза выше, чем в популяции в среднем. Нередко возбудители ИМП у пожилых пациентов обнаруживаются в составе ассоциаций. Подавляющее большинство госпитальных ИМП у пациентов старших возрастных групп являются осложненными, поскольку возникают у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния), на фоне обструктивных уропатий (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и т. д.), а также в связи с инвазивными методами обследования и лечения [6, 7]. Проблема ИМП у пожилых людей (в возрасте старше 65 лет) в связи с рядом особенностей, связанных с клиническим течением, диагностикой и лечением, заслуживает отдельного внимания. Частота встречаемости ИМП у пожилых людей значительно выше, чем у молодых. В среднем 20% женщин и 10% мужчин старше 65 лет имеют ИМП. В сравнении с молодыми людьми, среди которых наличие ИМП в 30 раз чаще встречается у женщин, у пожилых людей соотношение встречаемости заболевания у женщин и мужчин снижается до уровня 2:1. Наличие бессимптомной ИМП среди пожилых женщин в домах престарелых варьирует от 17 до 55%, у мужчин от 15 до 31% [9, 10].

Цель исследования — провести оценку влияния факторов риска развития ИМП как формы ИСМП среди пациентов различных возрастных групп.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период 2007–2019 гг. были отобраны 1200 историй болезни пациентов. Пациенты были разделены на две группы: 1 группа — 700 пациентов (пациенты старше 65 лет), 2 группа — 500 пациентов (пациенты в возрасте 18–64 года). Критерии включения в исследования были взяты на основании Федеральных клинических рекомендаций Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ»).

Первоначально все предложенные к изучению показатели были подвергнуты проверке на принципиальную возможность их использования для прогноза развития ИМП как ИСМП. Это было сделано с помощью метода ANOVA — однофакторного дисперсионного анализа с помощью статистического компьютерного пакета IBM SPSS 23. После полученного подтверждения возможности использования всех предлагаемых показателей был применен один из более точных методов обработки данных, а именно с помощью метода дискриминантного анализа (использован тот же статистический компьютерный пакет) была построена прогностическая функция. Она позволяет при поступлении пациента в стационар дать прогноз развития у него ИМП как ИСМП: после подстановки в прогностическую функцию значений каждого из показателей конкретного пациента значение ее получается отрицательным в случае, когда для данного пациента благоприятный прогноз — ИМП как ИСМП не разовьется. Если же значение функции получается положительным, то пациент относится к группе риска (ИМП как ИСМП разовьется).

Для получения более точного прогноза построенная прогностическая функция была нормализована к интервалу от 0 до 1. Это означает, что вместо отрицательных значений она принимает теперь значения, меньшие 0,5, а вместо положительных — большие этой границы. Произведенная нормализация позволяет интерпретировать значения функции как вероятности развития ИМП как ИСМП у данного пациента. Таким образом, у нас получилось две функции (исходная и нормализованная). Далее в тексте первая функция будет называться ненормализованной прогностической.

Прогностическая функция является линейной, т. е. представляет собой просто сумму значений входящих в нее показателей с некоторыми коэффициентами — именно они и приводятся далее во всех таблицах. Абсолютные величины (модули) коэффициентов обеих полученных прогностических функций имеют следующее значение: чем больше абсолютная величина (модуль) соответствующего коэффициента, тем большую прогностическую силу (значимость для построения прогноза развития заболевания) он имеет, поскольку при одинаковом по величине изменении показателя прогностическая функция будет меняться сильнее. Учитывая также то, что отрицательное значение ненормализованной функции означает благоприятный прогноз, следует представить следующую интерпретацию знаков соответствующих коэффициентов: увеличение значений тех показателей, коэффициенты при которых отрицательны, дает тенденцию к уменьшению риска развития ИСМП, а тех показателей, коэффициенты при которых положительны, наоборот, к повышению этого риска. Причем, как уже было отмечено, эта тенденция выражена тем ярче, имеет тем большую степень, чем больше абсолютная величина этого коэффициента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Приведены данные табл. 1, в которой соответствующие коэффициенты упорядочены по убыванию их абсолютных величин, что означает, что соответствующие показатели оказываются упорядоченными по мере убывания их прогностической силы, т. е. степени влияния на точность прогноза развития ИМП как ИСМП. В последнем столбце указано, какую долю занимает модуль соответствующего коэффициента в сумме модулей всех коэффициентов. Эта величина может интерпретироваться как процент вклада соответствующего показателя в прогноз в суммарном влиянии всех показателей на него.

Таким образом, наибольшую прогностическую силу для развития ИМП как ИСМП имеют следующие признаки:

• asept (нарушение правил асептики и антисептики) — 8,4%;

• posyv (резкие позывы к мочеиспусканию) — 6,9%;

• vysev (положительный высев одного уропатогенного микроорганизма в количестве > 10⁵ КОЕ/мл у пациента, получающего антимикробную терапию, эффективную в отношении инфекций мочевыводящих путей, — 5,2%;

• microbes (обнаружение > 10⁵ микроорганизмов в 1 см³ мочи (не более двух видов микроорганизмов) — 5,2%;

• disur (дизурия) — 5,1%;

• vydPMF (выделение ПМФ (внешняя среда)) — 4,5%;

• turbolo (установленный диагноз в анамнезе N11 Хронический тубулоинтерстициальный пиелонефрит (МКБ-11)) — 3,3%;

• b12anem (установленный диагноз в анамнезе D51 (Витамин-В₁₂-дефицитная анемия (МКБ-11)) — 2,9%;

• predstat (установленный диагноз в анамнезе N41 Воспалительные болезни предстательной железы (МКБ-11)) — 2,7%.

Такие же прогностические функции были построены отдельно для пациентов в возрасте до 65 лет и старше 65 (табл. 2, 3). Все переменные, проходящие проверку критерия допуска, вводятся одновременно. При этом сам алгоритм дискриминантного анализа в каждой из возрастных групп исключил из числа показатели, не соответствующие критериям допуска (минимальный уровень допуска равен 0,001).

Показатели, не соответствующие критерию допуска:

• predstat (N41 Воспалительные болезни предстательной железы);

• b12anem (D51 Витамин-В₁₂-дефицитная анемия);

• sarco (D86.2 Саркоидоз легких);

• stenokar (I20 стенокардия);

• atheroart (I70.2 Атеросклероз артерий конечностей);

• gastrit (K29 Гастрит и дуоденит);

• cist (N30.0 Острый цистит);

• asept (нарушение правил асептики и антисептики);

• sroki (нарушение сроков лечения (увеличение));

• chasto (учащенное мочеиспускание).

Наибольшие коэффициенты функции, определяющей вероятность развития ИМП как ИСМП, у пациентов до 65 лет имеют следующие:

• pieloneph (установленный диагноз в анамнезе N10 Острый тубулоинтерстициальный пиелонефрит (МКБ-11)) — 8,392;

• turbolo (установленный диагноз в анамнезе N11 Хронический тубулоинтерстициальный пиелонефрит (МКБ-11)) — 8,332;

• vydPMF (выделение ПМФ (внешняя среда)) — 7,027;

• microbes (обнаружение > 10⁵ микроорганизмов в 1 см³ мочи (не более двух видов микроорганизмов) — 5,316;

• vysev (положительный высев одного уропатогенного микроорганизма в количестве > 10⁵ КОЕ/мл у пациента, получающего антимикробную терапию, эффективную в отношении инфекций мочевыводящих путей) — 4,999;

• chrcis (установленный диагноз в анамнезе N30.1 Интерстициальный цистит (хронический) (МКБ-11)) — 4,125.

Показатели, не соответствующие критерию допуска:

• hrgepB (B18.0 Хронический вирусный гепатит В);

• drcereb (I67 Другие цереброваскулярные болезни);

• asthma (J45 Бронхиальная астма);

• vydPMF (выделение ПМФ (внешняя среда));

• disur (дизурия).

Наибольшие коэффициенты функции, определяющей вероятность развития ИМП как ИСМП, у пациентов старше 65 лет имеют следующие:

• pieloneph (установленный диагноз в анамнезе N10 Острый тубулоинтерстициальный пиелонефрит (МКБ-11)) — 3,554;

• asept (нарушение правил асептики и антисептики) — 2,567;

• posyv (резкие позывы к мочеиспусканию) — 2,840;

• vysev (положительный высев одного уропатогенного микроорганизма в количестве > 10⁵ КОЕ/мл у пациента, получающего антимикробную терапию, эффективную в отношении инфекций мочевыводящих путей) — 2,158;

• microbes (обнаружение > 10⁵ микроорганизмов в 1 см³ мочи (не более двух видов микроорганизмов) — 1,614;

• hypetho (установленный диагноз в анамнезе I11.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью (МКБ-11)) — 1,010.

Таким образом, при сравнении прогностических функций развития ИМП как ИСМП у пациентов двух разных возрастных групп можно сделать выводы:

• установленный диагноз в анамнезе N10 Острый тубулоинтерстициальный пиелонефрит (МКБ-11) оказывает большее влияние на прогноз развития ИСМП у пациентов до 65 лет (на 4,838),чем у пациентов старше 65 лет;

• обнаружение > 10⁵ микроорганизмов в 1 см³ мочи (не более двух видов микроорганизмов) оказывает большее влияние на прогноз развития ИСМП у пациентов до 65 лет (на 3,702), чем у пациентов старше 65 лет;

• положительный высев одного уропатогенного микроорганизма в количестве > 10⁵ КОЕ/мл у пациента, получающего антимикробную терапию, эффективную в отношении инфекций мочевыводящих путей, оказывает большее влияние на прогноз развития ИСМП у пациентов до 65 лет (на 2,841), чем у пациентов старше 65 лет.

Высокие коэффициенты прогностической функции развития ИМП как ИСМП для пациентов до 65 лет имеют:

• turbolo (установленный диагноз в анамнезе N11 Хронический тубулоинтерстициальный пиелонефрит (МКБ-11)) — 8,332;

• выделение ПМФ (внешняя среда) — 7,027;

• chrcis (установленный диагноз в анамнезе N30.1 Интерстициальный цистит (хронический) (МКБ-11)) — 4,125.

Высокие коэффициенты прогностической функции развития ИМП как ИСМП для пациентов старше 65 лет имеют:

• asept (нарушение правил асептики и антисептики) — 2,567;

• posyv (резкие позывы к мочеиспусканию) — 2,840;

• hypetho (установленный диагноз в анамнезе I11.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью (МКБ-11) — 1,010.

С целью дальнейшего прогнозирования развития ИМП как ИСМП на основе имеющихся данных нами были построены модель «среднего пациента» для пациентов возрастных групп до 65 лет и старше 65 лет. В табл. 4 в первой колонке приводится среднее значение показателя в соответствующей группе, вторая и третья колонки — границы 95% доверительного интервала для этого показателя.

Расчет доверительных интервалов производился с помощью стандартных формул для нахождения доверительного интервала для среднего значения при неизвестном среднеквадратическом отклонении, где среднее значение показателя X, для которого строится доверительный интервал, рассчитанное по всем данным из изучаемой группы, S — среднеквадратическое отклонение (корень квадратный из выборочной дисперсии) этого показателя, n — количество пациентов в изучаемой группе — двусторонняя критическая точка уровня доверия 0,05 распределения Стьюдента с n^-1 степенью свободы (коэффициент Стьюдента).

Для построения таблицы использовались только пациенты с установленным диагнозом ИМП как ИСМП (представители группы контроля исключены). Количество пациентов до 65 лет n = 442, старше 65 лет — n = 454. Минимальный уровень допуска равен 0,3.

«Средний пациент» с установленным диагнозом ИМП как ИСМП имеет следующие признаки:

1. Возраст от 52,2 до 76,3 лет.

2. Установленный диагноз в анамнезе I11.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью (МКБ-11).

3. Установленный диагноз в анамнезе N11 Хронический тубулоинтерстициальный пиелонефрит (МКБ-11).

4. Оперативное вмешательство в анамнезе в области почек и мочевого пузыря, уретры в последние 6 месяцев.

5. Пациенту проводилась катетеризация мочевого пузыря.

6. Мужской и женский пол в одинаковой достоверной степени влияют на вероятность развития ИМП как ИСМП.

7. Лихорадка (> 37,5 °С).

8. Положительный высев одного уропатогенного микроорганизма в количестве > 10⁵ КОЕ/мл у пациента, получающего антимикробную терапию, эффективную в отношении инфекций мочевыводящих путей.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным литературных источников, ИМП, ИСМП является большой проблемой среди пациентов всех возрастов, осложняя нормальное течение жизни. Этому способствуют различные экзогенные и эндогенные факторы риска [4]. В литературных источниках [2–4] описаны факторы риска развития ИМП как ИСМП при различных медицинских вмешательствах, требуется уточнение технологии их оценки с обоснованием эффективности. Использование алгоритма расчета вероятности развития ИМП как ИСМП и создание модели «среднего пациента» позволит в дальнейшем разработать компьютерную программу по прогнозу заболеваемости ИМП как ИСМП, что позволит врачу любой специальности при госпитализации пациентов в стационары различного профиля оценить уровень вероятности развития данной группы инфекционных заболеваний и позволит своевременно снизить или исключить влияние выявленных факторов риска любого происхождения, а также позволит избежать дополнительных экономических затрат на лечение при развитии ИМП как ИСМП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования выявлены признаки, имеющие прогностическую силу для развития ИМП как ИСМП:

• нарушение правил асептики и антисептики — 8,4%;

• резкие позывы к мочеиспусканию — 6,9%;

• положительный высев одного уропатогенного микроорганизма в количестве > 10⁵ КОЕ/мл у пациента, получающего антимикробную терапию, эффективную в отношении инфекций мочевыводящих путей, — 5,2%;

• обнаружение > 10⁵ микроорганизмов в 1 см³ мочи (не более двух видов микроорганизмов) — 5,2%;

• дизурия– 5,1%.

Высокие коэффициенты прогностической функции развития ИМП, как ИСМП, для пациентов до 65 лет имеют:

• установленный диагноз в анамнезе N11 Хронический тубулоинтерстициальный пиелонефрит (МКБ-11) — 8,332;

• выделение ПМФ (внешняя среда) — 7,027;

• установленный диагноз в анамнезе N30.1 Интерстициальный цистит (хронический) (МКБ-11) — 4,125.

Высокие коэффициенты прогностической функции развития ИМП как ИСМП для пациентов старше 65 лет имеют установленный диагноз в анамнезе I11.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью (МКБ-11) — 1,010.

Применение метода дискриминантного анализа позволяет прогнозировать развитие ИМП как ИСМП у пациентов различных возрастных групп и в дальнейшем могут использоваться для создании компьютерных программ и баз данных для врачей-урологов, врачей-эпидемиологов и специалистов других смежных специальностей.