По всем вопросам звоните:

+7 495 274-22-22

Особенности управления безопасностью медицинской помощи населению в условиях современного здравоохранения

В статье представлен систематический обзор исследований, тематика которых посвящена изучению эпидемиологии и механизмов прогрессирования неблагоприятных ситуаций, какие связаны с оказанием медпомощи, принципов управления безопасностью пациентов. В результате проведения метаанализа было установлено, что случаи причинения вреда человеку во время оказания медпомощи (т.е. неблагоприятные события) отмечаются у 10,6 % пациентов. Базис развития неблагоприятных ситуаций — системные причины (являющиеся латентными угрозами), а управление ими — это основа для современной стратегии обеспечения безопасности медпомощи.

Литература:

1. World Health Organization. World health statistics: monitoring health for the SDGs, Sustainable Development Goals. Geneva, 2018. URL: http://www.who.int/gho/publications/world_health_ statistics/2018/en/

2. Brennan T. A., Leap L. L., Larid N. M. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N. // Engl. J. Med. 1991; 324: 370–376.

3. Thomas E. J., Studdert D. M., Burstin H. R. et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado // Med Care. 2000; 38 (3): 261–271.

4. Vincent C., Neale G., Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review // BMJ. 2001; 322 (7285): 517–519.

5. Schiler T., Lipczak H., Pedersen B. L., et al. Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records (in Danish) // Ugeskr. Laeger. 2001; 163 (39): 5370–5378.

6. Davis P, Lay-Yee R., Briant R. et al. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact // N Z Med J. 2002; 115 (1167): U271.

7. Baker G. R., Norton P. G., Flintoft V. et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada // CMAJ. 2004; 170 (11): 1678–1686.

8. Classen D. C., Resar R., Griffin F. et al. ‘Global trigger tool’ shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured // Health Aff (Millwood). 2011; 30 (4): 581–9.

9. Andrews L. B., Stocking C., Krizek T. et al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care // Lancet. 1997; 349 (9048): 309–313.

10. Szlejf C., Farfel, J. M., Curiati J. A. et al. Medical adverse events in elderly hospitalized patients: A prospective study // Clinics (Sao Paulo). 2012; 67 (11): 1247–1252.

11. McGuire H. H. J., Horsley J. S., Salter D. R., Sobel M. Measuring and managing quality of surgery. Statistical vs incidental approaches // Arch Surg. 1992; 127 (6): 733–737.

12. Leap L. L., Brennan T. A., Nan Laird M. P. H. et al. The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II // N. Engl. J. Med. 1991; 324: 377–384.

13. Campbell M. J., Jacques R. M., Fotheringham J. et al. Developing a summary hospital mortality index: retrospective analysis in English hospitals over fi ve years // BMJ. 2012; 344: 1001–1012.

14. Hospital Trends in Canada. Canadian Institute for Health Information. National Health Expenditure Database. 2005 Ottawa, Ontario. URL: https://secure.cihi.ca/free_products/Hospital_Trends_in_ Canada_e.pdf

15. Jarman B., Pieter D., van der Veen A. A. et al. The hospital standardised mortality ratio: a powerful tool for Dutch hospitals to assess their quality of care? // Qual. Saf. Health Care. 2010; 19: 9–13.

16. Makary M. A. Daniel M. Medical error — the third leading cause of death in the US // BMJ. 2016; 353 (3): 1–5.

17. Reason J. Human error: models and management // BMJ. 2000; 320: 768–770.

18. Hoff mann B., Rohe J. Patient safety and error management // Dtsch. Arztebl. Int. 2010; 107 (6): 92–99.

19. Mitchell R., Williamson A., Molesworth B., Chung A. A review of the use of human factors classification frameworks that identify causal factors for adverse events in the hospital setting // Ergonomics. 2014; 57 (10): 1443–1472.

20. Carayon P., SchoofsHundt A., Karsh B. et al. Work system design for patient safety: the SEIPS model // Qual. Saf. Health Care. 2006; 15 (Sup-pl I): 150–158.

21. Clancy C., Tornberg D. TeamSTEPPS: Assuring optimal teamwork in clinical settings // Am. J. Med. Qual. 2007; 22 (3): 214–217.

22. Molloy G. J., O’Boyle C. A. The SHEL model: a useful tool for analyzing and teaching the contribution of Human Factors to medical error // Acad. Med. 2005; 80 (2): 152–155.

23. Takayanagi K., Hagihara Y. Revised sunfl ower-SHELL model — an analysis tool to ensure adverse-events’ factor analysis and followed by patient safety strategy // Jpn Hosp. 2007; (25): 11–18.

24. Lilford R., Mohammed M., Braunholtz D., Hofer T. The measurement of active errors: methodological issues // Qual. Saf. Health Care. 2003; 12 (Suppl II): 118–1112.

25. Michel Ph., Quenon J., de Sarasqueta A., Scemama O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals // BMJ. 2004; 328 (24): 199–202.

26. Shaw R., Drever F., Hughes H. et al. Adverse events and nearmiss reporting in the NHS // Qual. Saf. Health Care. 2005; 14: 279–283.

27. Ройтберг Г. Е., Кондратова Н. В. Медицинская организация по международным стандартам качества: практическое руководство по внедрению. — М., 2018.

28. Шикина И. Б., Вардосанидзе С. Л., Восканян Ю. Э., Сорокина Н. В. Проблемы обеспечения безопасности пациентов в современном здравоохранении. — М.: Глоссариум, 2006.

Проблемный вопрос о причинении дополнительного вреда, связанного с оказанием медпомощи, вносит значительный вклад в уровень госпитальной летальности и популяционной смертности людей в развитых странах. В 2002 г. Всемирная Ассамблея здравоохранения объявила проблему увеличения безопасности пациента как один из важнейших приоритетов медицины на современном этапе. В существующих национальных руководствах по управлению безопасностью медпомощи (в таких странах, как США, Великобритания, Дания, Австралия и др.) неблагоприятные события рассмотрены как следствие системных сбоев на уровне практической деятельности персонала, поведения пациента и изменений среды, в какой оказывается медпомощь. Авторы руководств обращают внимание на особое значение государственного участия и в признании проблемы, и в обеспечении необходимого уровня безопасности медпомощи.

В РФ лидер по разработке и внедрению в практическую деятельность лучших методик управления безопасностью медпомощи — московская многопрофильная клиника академика Г. Е. Ройтберга «АО «Медицина». Она за период с 2011 г. с успехом выдержала одну первичную (2011) и две повторные аккредитации (2014 и 2017) на соответствие требованиям, предъявляемым в международных стандартах безопасности JCI.

Опыт сферы здравоохранения развитых стран и лучший российский опыт показали, что эффективное управление безопасностью медпомощи должно базироваться на построении новой культуры безопасности и модификации отношения к природе происхождения неблагоприятных событий.

В статье приводятся результаты изучения эпидемиологии неблагоприятных событий (дополнительного вреда), какие связаны с оказанием медпомощи, анализируются существующие на данный момент принципы управления безопасностью медпомощи.

Материал для исследования — научные публикации, которые касаются вопросов эпидемиологии неблагоприятных ситуаций и принципов управления безопасностью медпомощи. Критерии включения — проспективные и ретроспективные обсервационные исследования, в каких систематизировалась информация об эпидемиологии неблагоприятных ситуаций в многопрофильных стационарах короткого пребывания, которые развивались в ходе стационарной терапии на протяжении первых 30 суток после выписки. Предмет настоящего исследования — изучение эпидемиологии неблагоприятных событий (дополнительного вреда), которые связаны с оказанием медпомощи, анализ имеющихся принципов управления безопасностью медпомощи. За неблагоприятное событие принималась непреднамеренная физическая или психическая травма, которая наиболее вероятно была связана с оказанием медпомощи, чем с прогрессированием основной патологии и сопутствующими состояниями.

Для Цитирования:
Брухин Дмитрий Борисович, Особенности управления безопасностью медицинской помощи населению в условиях современного здравоохранения. Экономист лечебного учреждения. 2019;6.
Полная версия статьи доступна подписчикам журнала
Язык статьи:
Действия с выбранными: