В настоящее время, в соответствии с рекомендациями Европейского Общества Гипертонии и Европейского Общества Кардиологов (2013), применяется следующая классификация артериального давления (табл. 1).
Следует учитывать, что при оценке значимости артериального давления необходимо принимать в расчет, наличие у большинства пациентов других факторов сердечнососудистых рисков. Это особенно важно при подборе гипотензивной терапии, так как тактика лечения у пациентов разных групп риска может отличаться, о чем пойдет речь ниже. В настоящее время существует несколько методик оценки сердечнососудистых рисков. Наиболее распространенная модель SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая была разработана на основании крупных исследований в 12 странах Европы, с участием более 205 тысяч больных [1]. По данной школе оценивается 10‑летний риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для расчета суммарного риска учитывается 2 немодифицируемых фактора риска (пол, возраст) и 3 модифицируемых (статус курения, систолическое АД, общий ХС). Необходимо учитывать, что в этой модели сильное влияние на прогноз имеет возраст и, соответственно, сердечно-сосудистый риск у молодых пациентов может быть занижен даже при наличии других факторов риска. Данная особенность может привести к недостаточно интенсивному лечению данной группы пациентов. Таким пациентам при определении тактики лечения лучше использовать определение сердечного и сосудистого возраста.
Нужно отметить, что практикующим врачам для оценки сердечно-сосудистого риска очень важно своевременное выявление бессимтомного поражения органовмишеней, так как это может повлиять на назначение терапии. В настоящее время доказано, что на прогноз влияют следующие показатели: состояние миокарда, коронарный и периферический кровоток, почечная функция. Для выявления бессимптомного поражения сердца используют следующие исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, Стресс-ЭХО КГ, сцинтиграфию миокарда, МРТ. Гипертрофию миокарда, возможно, выявить по данным ЭКГ по индексу Соколова-Лайона SV1 +RV5>3,5 мВ. Но хотелось бы отметить, что для более точной диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка следует использовать метод ЭХО-КГ, по данным которого возможно определение массы миокарда левого желудочка, за норму в настоящее время приняты значения 95 г/м2 для женщин и 115 г/м2 для мужчин, превышение этих значений говорит о наличии у пациента гипертрофии. В свою очередь, гипертрофию миокарда можно разделить на эксцентрическую и концентрическую, которая прогностически более неблагоприятна. Диагностическим признаком концентрической гипертрофии миокарда, наряду с увеличением массы левого желудочка, является увеличение отношения толщины стенки к радиусу левого желудочка более 0,42. Кроме того, по ЭХО-КГ возможно выявление дилатации левого предсердия, в настоящее время принято оценивать размер левого предсердия по индексированному объему левого предсердия, который в норме не должен превышать 34 мл/м2. По результатам имеющихся на сегодняшний день исследований превышение этого объема являются независимым предиктором развития фибрилляция предсердий и сердечной недостаточности [2]. Для уточнения диагностики ишемии миокарда тестом первой линии является пробы с физической нагрузкой. Если они положительные или сомнительны, рекомендовано проведение стресс-эхографии или перфузионной сцинтиграфии. Кроме оценки состояния миокарда в стратификации сердечно-сосудистых рисков важно оценивать состояние кровеносных сосудов. Для это в настоящее время проводятся следующие исследования: УЗИ сонных артерий, оценка лодыжечно-плечевого индекса, определение скорости пульсовой волны. При УЗИ сонных артерий оценивают толщину комплекса интимы-медиа, оценивают наличие бляшек, которые являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [3]. По рекомендациям Европейского Кардиологического Общества 2007 г. было признано патологическим утолщение комплекса интимы-медиа более 0,9 мм. Утолщение более 1,5 мм говорит о наличии атеросклеротической бляшки. Но при этом нужно отметить, что крупное исследование ELSE не смогло доказать, что снижение толщины комплекса интима-медиа на фоне терапии приводит к снижению сердечно-сосудистых событий [4]. Измерение скорости пульсовой волны позволяет оценить жесткость сосудистой стенки, которая имеет высокую прогностическую значимость в развитии сердечно-сосудистых осложнений [5]. По последним рекомендациям Европейского Кардиологического Общества, патологическим считается превышение скорости пульсовой волны выше 10 м/с [6]. Данных, что изменение пульсовой волны на фоне лечения приведет к снижению сердечно-сосудистых событий, в настоящий момент также нет. Оценить поражение периферических сосудов возможно также по лодыжечно-плечевому индексу, его значение менее 0,9 указывает на выраженный атеросклероз сосудов и является предиктором сердечно-сосудистых событий, ассоциируется с двукратным увеличением сердечно-сосудистой смертности [7]. Кроме указанных выше мощным предиктором будущих сердечно-сосудистых событий является и поражение почек [8],в связи с чем всем пациентам с артериальной гипертонией рекомендовано проведение теста на микроальбуминурию и определение скорости клубочковой фильтрации. Итак, для первичной стратификации сердечнососудистого риска можно использовать все вышеперечисленные методы, но с целью динамического наблюдения можно рекомендовать только ЭКГ, ЭХО-КГ, экскреция белка с мочой, поскольку динамическое изменение других показателей не приводило к снижению сердечно-сосудистого риска.