Шизофрения является хроническим психическим заболеванием, сопровождающимся продуктивной и негативной симптоматикой. Именно негативным симптомам отводится ведущая роль в развитии социальной дезадаптации больных шизофренией, проявляющейся в нарушении профессиональной деятельности, утрате социальных связей, независимости и уважения. В свою очередь, выраженные изменения в социальном статусе являются фактором, провоцирующим развитие аддиктивного поведения как потребности в деятельности [1, 24].
Известно, что распространенность курения среди больных шизофренией значительно выше, чем в популяции в целом. По данным В.Д. Менделевича и А.Т. Кулагина, частота курения среди больных достигает 91,7 % [2, 36]; в американской популяции составляет 64 % против 19 % зависимых среди здоровых [3, 44]. Согласно мета-анализу мировых исследований, распространенность курения у пациентов шизофренией мужского пола составляет 76 %, 50 % для женщин и 67 % для обоих полов [4, 135] и остается стабильно высокой, в том числе с учетом пола, возраста пациентов, социально-экономического статуса, уровня образования и приема ПФТ [5, 453]. Более высокие уровни курения среди больных шизофренией выявляются также по сравнению с пациентами с другими психическими расстройствами [6, 993].
Считается, что высокий уровень курения среди больных шизофренией может быть обусловлен лечением антипсихотическими препаратами, действие которых реализуется через блокаду дофаминовых рецепторов. Mc Evoy и др. в своем исследовании отметили значительный рост интенсивности курения у пациентов после назначения им галоперидола [7, 124], S. Dawe с группой исследователей в плацебо-контролируемом исследовании выявили рост тяги к курению у лиц с легкой и умеренной степенью зависимости от никотина после однократного приема галоперидола. Усиление влечения сохранялось в течение часа и подтверждалось значительным ростом уровня никотина в крови [8, 110].
Отмечено, что никотин вызывает кратковременную коррекцию дисфункциональных при шизофрении нейротрансмиттерных систем, оптимизируя психические функции [9, 10, 11, 24, 133, 179], в связи с чем может быть эффективен в облегчении негативной симптоматики [12, 1490] и последствий нейролептической терапии [13, 722], а никотинизм может рассматриваться как способ самолечения.
Психологический аспект аддиктивного поведения в целом и никотинизма в частности предполагает рассмотрение проблемы как стремление к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или активностях (видах деятельности), сопровождающихся развитием интенсивных эмоций [14, 15]. Видами мотивации могут быть: 1) противотревожная (атарактическая), заключающаяся в стремлении больных с помощью приема вещества смягчения или устранения явлений эмоционального дискомфорта, 2) субмиссионная (подчиненная влиянию других), 3) гедонистическая (эйфоризирующая), 4) активирующая, 5) псевдокультурная [14].
Несмотря на многочисленные данные исследований никотинизма при шизофрении, проблема остается недостаточно изученной. Исследование взаимосвязи шизофрении, никотинизма и аддиктивных мотиваций представляет большое теоретическое и практическое значение и позволяет определить цели нашего исследования.
Целью нашего исследования было изучение особенностей зависимости от никотина у больных шизофренией и выявления различных видов аддиктивных мотиваций у данных больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выборка состояла из пациентов, получавших стационарное лечение в психиатрическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» и ГУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница Святой Софии» по поводу шизофрении. Пациенты считались курильщиками и были включены в исследование при условии, что они курили ежедневно, по крайней мере, в течение 3 мес до интервью; пациенты, указывающие на эпизодическое курение, в данное исследование не включались. Дополнительно было определено, что курение ≤20 сигарет в день расценивалось как «умеренное» курение, >20 сигарет в день — «тяжелое» курение.
Для оценки зависимости от курения у больных шизофренией использовался клинико-психопатологический метод с применением ряда психодиагностических тестов — тест Фагерстрома для диагностики степени никотиновой зависимости, тест «Почему вы курите?» для выявления ведущей аддиктивной мотивации. Всем пациентам был предложен скрининг-тест DAST, позволяющий выявить проблемы, связанные с возможным употреблением наркотических препаратов. Для психометрической оценки симптомов шизофрении использовалась шкала PANSS (оценка позитивных и негативных симптомов). Дополнительная информация была собрана из имеющихся медицинских документов пациентов, а также от членов семьи и лечащего врача.
Было анкетировано 64 мужчины и женщины (44 и 20 соответственно), средний возраст которых составил 36,8 (11,1) лет, продолжительность заболевания составила от 1 до 28 лет, среднее значение — 11,2 (6,9) лет. С целью статистического анализа обследованные были разделены на группы с учетом возраста и продолжительности заболевания (табл. 1).
В ходе исследования была проанализирована взаимосвязь степени выраженности никотинизма от возраста больного, продолжительности заболевания, степени выраженности психотической симптоматики и выявлены ведущие аддиктивные мотивации у больных шизофренией.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обследованных лиц у 4 человек было выявлено сочетание никотинизма и наркотической аддикции (6,25 %). Отмечено, что лица с сочетанной формой аддикций находились в возрастной группе от 26–45 лет. В связи с малочисленностью данной группы сочетанный вариант аддикции отдельно не анализировался. Большинство пациентов (51 человек, 79,8 %) начали курить до начала заболевания, что позволило отнести фактор курения к преморбидным характеристикам, однако все они отметили усиление частоты употребления и зависимости от никотина.
Согласно полученным данным, все участники эксперимента характеризовались преимущественно высоким уровнем зависимости от никотина (тест Фагерстрома), 6–10 баллов — 44 пациента (68,75 %), средний уровень, 4–5 баллов — 16 человек (25,0 %), низкий уровень зависимости, 0–3 балла — 4 человека (6,25 %).
По результатам исследования мотивационной составляющей никотинизма было установлено, что у 31 пациента (48,4 %) преобладала атарактическая мотивация, у 17 пациентов (25,6 %) — сочетание нескольких видов мотиваций — атарактической, гедонистической и субмиссивной, у 16 пациентов (25,0 %) — «удовольствие от процесса», «стимулирование», «психологическая зависимость».
Были выделены специфические особенности, характерные для каждой возрастной группы пациентов (табл. 2). Так, в группе пациентов старшего возраста достоверно чаще встречались лица с мотивационной составляющей никотинизма в виде стимуляции и улучшения настроения, большинство пациентов указывали на сигарету как на средство решения проблем. Степень никотиновой зависимости в данной группе больных оценивалась как «высокая, более 7 баллов», число выкуриваемых сигарет было значительно выше (31,3 ± 7,3), среди больных 26–45 лет зависимость от никотина расценивалась как «средняя, до 7 баллов», среднее число выкуриваемых сигарет — 25,25 ± 5,5; р ≤ 0,01.
Примечание. * Сравниваемые показатели
Сопоставление полученных данных позволило выделить отличительные особенности, характерные для групп пациентов с учетом длительности заболевания (табл. 3). Так, у пациентов с длительностью заболевания от 5 до 15 лет по сравнению с больными с давностью заболевания менее 5 лет наблюдались достоверно более высокие оценки по шкалам, характеризующим гедонистические (удовольствие от процесса курения; 10,2 ± 3,84 и 6,75 ± 0,5 балла соответственно, р ≤ 0,01) и атарактические (желание расслабиться, поддержать хорошее настроение; 12,0 ± 1,94 9,0 ± 0,82 балла соответственно, р ≤ 0,01) мотивации. Пациенты, страдающие расстройством от 5 до 15 лет, а также более 15 лет, достоверно чаще указывали на «психологическую зависимость» от никотина (10,2 ± 2,43 и 10,4 ± 2,3 соответственно при средних баллах для пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет 7,75 ± 0,96, р ≤ 0,01).
Примечание. * Сравниваемые показатели, различия которых достигали степени достоверности
На следующем этапе была проведена оценка позитивной и негативной симптоматики по шкале PANSS, при этом клинико-статистические закономерности оказались следующими: в сравнении с группой пациентов с никотинизмом умеренной степени выраженности, в группе пациентов с высоким уровнем зависимости регистрировались более высокие показатели по общей психопатологической шкале (OPS) и шкале тяжести продуктивной симптоматики (PS). Тем не менее, различия не достигали значимости. Средний балл по шкале негативной симптоматики в каждой из этих групп колебался минимально (см. рисунок).
Пациенты с низким уровнем никотинизма на данном этапе исследования учтены не были из-за малочисленности группы.
Данные о никотинизме среди больных шизофренией, полученные в рамках данного исследования несколько ограничены, поскольку статус курения оценивался только в момент включения в исследование, тем самым исключалась возможность сделать вывод о динамике курения в течение времени и в зависимости от изменения антипсихотической терапии. Также мы не имели возможности подтвердить полученные результаты путем биохимического определения уровня никотина в крови или котинина в моче. Вместе с тем, настоящее исследование позволяет сделать вывод о том, что пациенты с шизофренией испытывают высокий уровень зависимости от никотина с неуклонным ростом у пациентов с длительным течением процесса, что согласуется с аналогичными исследованиями [16, 290].
Таким образом, характеризуя особенности никотиновой зависимости у пациентов с шизофренией, можно заключить, что преобладающей аддиктивной мотивацией являлась атарактическая, связанная с желанием расслабиться, избавиться от тревоги, либо сочетание последней с гедонистической и субмиссивной. При изучении зависимости никотинизма от возраста больного наибольшие показатели выраженности были отмечены в возрастной группе старше 45 лет. Данные, полученные при изучении взаимосвязи степени аддиктивности и продолжительности заболевания, свидетельствуют, что чем продолжительнее период заболевания, тем более выражены проявления аддиктивного поведения.