Геморрагический васкулит относится к заболеваниям, встречающимся преимущественно в детской практике, оно обычно диагностируется в возрасте 6–8 лет, мальчики болеют в 1,5 раза чаще девочек. Среди взрослых распространённость геморрагического васкулита примерно на порядок ниже, при этом практически отсутствует связь с сезонностью и перенесенной накануне инфекцией. В отличие от детей, гораздо чаще наблюдается развитие почечного синдрома, ренальное поражение встречается в 50–80 % случаев развития геморрагического васкулита у взрослых, причём в 10–12 % случаев возможно развитие острой почечной недостаточности.
В роли этиологического фактора возникновения геморрагического васкулита могут выступать стрептококки, респираторные вирусы, микоплазма. Пусковым моментом также может послужить вакцинация, различные стрессовые ситуации, переохлаждение. Развитие геморрагического васкулита происходит обычно на фоне спровоцированной иммунной системы, у лиц, страдающих атопическими реакциями, аллергическими проявлениями на фоне воздействия антигенов. Сочетание атопии и инфекции дают высокий риск возникновения геморрагического васкулита. Образование иммунных комплексов приводит к активации системы комплемента, в результате чего возникает асептический некроз стенок мелких сосудов — капилляров, артериол, венул, повышается их проницаемость, что приводит к повышенному тромбообразованию на фоне снижения антитромбогенной активности сосудистого эпителия. При этом в кровоток выделяются тромбопластические вещества, повышается прокоагулянтная активность крови и функциональная активность тромбоцитов, появляется блокада микроциркуляции, возникают геморрагии. При подобном состоянии может возникнуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания [3].
В клинической картине заболевания доминируют кожные, суставные, абдоминальные и почечные проявления. Клиническая картина может развиваться на протяжении нескольких дней или даже недель, при этом порядок возникновения симптомов может варьировать. Зачастую заболевание начинается с повышения температуры до 38-39оС. Поражения кожи возникают в 100 % случаев, наиболее типичным является появление пурпуры — мелкопятнистых геморрагий размером 1–3 мм, которые возможно пропальпировать. Эти высыпания возникают всегда симметрично, чаще всего на разгибательных поверхностях нижних конечностей, в области ягодиц, в местах естественных складок и внешнего воздействия (например, лямок от рюкзака). Высыпания не исчезают при надавливании, имеют тенденцию к сливанию, практически никогда не возникают в области лица и шеи. Элементы сыпи могут сливаться в наполненные кровью пузыри (буллезная форма).
Второй по частоте встречаемости признак геморрагического васкулита проявляется в виде суставного синдрома, он отмечается примерно в 70 % случаев. Как правило, чаще всего поражаются крупные коленные и голеностопные суставы, основным проявлением является болевой синдром. Боль может быть разной интенсивности, как незначительная, так и сильно выраженная, приводящая иногда даже к обездвиживанию больного. Продолжительность суставного синдрома составляет от нескольких часов до нескольких дней, при этом на рентгенограмме отсутствуют признаки выраженной деформации суставных поверхностей. Как правило, боль носит непостоянный характер и спустя некоторое время полностью проходит.
Наиболее тяжело протекает абдоминальная форма заболевания, она встречается в 60 % случаев. Боли в животе связаны с кровоизлияниями в стенку органов желудочно-кишечного тракта, брыжейку, локализуются обычно в области пупка, правой подвздошной области и правом подреберье, носят схваткообразный характер. Данные кровоизлияния опасны перфорацией стенок полых органов и развитием перитонита. Боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой, в рвотных массах возможно присутствие прожилок крови. Кровь также может присутствовать в кале при дефекации.
Примерно у каждого третьего больного отмечается почечный синдром, проявляющийся симптомами гломерулонефрита в виде протеинурии. Причиной возникновения данного синдрома является инфильтрация клубочковых канальцев иммунными комплексами, активация системы гемостаза с последующим микротромбообразованием. Причем если симптоматика поражения суставов и органов ЖКТ проходит практически бесследно, то примерно в 25 % случаев изменения в составе осадка мочи могут сохраняться в протяжение ряда лет.
По степени тяжести различают следующие формы заболевания:
— легкая степень, при которой состояние больного нарушено мало, отмечается легкий субфебрилитет, имеются немногочисленные геморрагические высыпания на коже конечностей, могут наблюдаться летучие боли в суставах;
— средняя степень тяжести характеризуется повышением температуры до 38оС, жалобами на общую слабость и головную боль, кожный и сустав синдром имеют выраженный характер, появляется абдоминальная симптоматика — тошнота, рвота, учащение стула, возможно появление прожилок крови в кале;
— тяжелая степень, при которой отмечаются жалобы на интенсивную головную боль, выраженную боль в животе, тошноту, может отмечаться многократная рвота с кровью, кожные высыпания носят буллезно-некротический характер, распространяются по всему телу, возможны расстройства со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.
Диагностика данного заболевания достаточно сложна, подтверждение требует определённых врачебных знаний и опыта. К диагностическим критериям относят: обнаружение пальпируемой пурпуры на фоне отсутствия тромбоцитопении, возраст моложе 20 лет, диффузные боли в животе, которые усиливаются после приема пищи, кишечное кровотечение. Диагностическую значимость имеет гранулоцитарная инфильтрация стенок сосудов микроциркуляторного русла, подтверждённая гистологически [5]. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и лабораторных данных, свидетельствующих о повышении функциональной активности системы гемостаза и изменениях в иммунологическом статусе больных. Для постановки диагноза необходимо проведение следующего комплекса исследований:
— клинический анализ крови, при котором определяется нерезко выраженный лейкоцитоз и повышение СОЭ, анемия легкой степени; обращает на себя внимание отсутствие выраженной тромбоцитопении и других признаков угнетения ростков кроветворения;
— общий анализ мочи, демонстрирующий протеинурию, цилиндрурию, гематурию;
— определение уровня ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов);
— коагулограмма (обычно без выраженных изменений, но может отмечаться активация прокоагуляционного звена: укорочение АПТВ, повышение содержания растворимых фибриновых комплексов, увеличение продуктов деградации фибрина);
— биохимический анализ крови (наличие С-реактивного белка и серомукоида, увеличение содержания альфа-глобулинов, фибрина и фибриногена, возможно усиление активности фактора Виллебрандта);
— биопсия: гистологические изменения, проявляющиеся гранулоцитарной инфильтрацией стенок артериол и венул.
Кроме традиционных лабораторных исследований, на современном этапе прибегают к выявлению новых маркеров — содержанию иммуноглобулинов и интерлейкинов в моче с целью оценки тяжести состояния и прогнозирования степени тяжести течения нефропатии.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с тромбоцитопенической пурпурой, менингококковой инфекцией, сепсисом, системной красной волчанкой, синдромом Лаейлла. Для патологии первичного гемостаза, к которой относятся тромбоцитопении и тромбоцитопатии, характерно наличие петехиальной сыпи и экхимозов с их полиморфностью и полихромностью на различных участках кожи туловища, в том числе головы и шеи, а также слизистых. Возможны носовые, дёсневые, реже почечные, желудочно-кишечные и маточные кровотечения. Характерна тромбоцитопения в общем анализе крови или нарушение функции тромбоцитов (адгезии, агрегации, реакции высвобождения) при нормальном количестве тромбоцитов, снижение ретракции кровяного сгустка [1].
Возникновение полиморфных и геморрагических высыпаний встречается при системных заболеваниях соединительной ткани, дифференциальную диагностику необходимо проводить в первую очередь с системной красной волчанкой. Это заболевание характеризуется полисистемностью поражения, на первый план выступает кожный синдром — появление плотных экзантем, выпуклых эритематозных пятен. Часто отмечается поражение суставов, серозиты, симптомы поражения центральной нервной системы (возможны судорожные припадки, различные формы психозов). Важным диагностическим критерием является обнаружение волчаночного антикоагулянта.
Серьёзным и до конца не изученным поражением кожных покровов с образованием больших эритематозных пятен является синдром Лайелла. Эти пятна сливаются в пузыри, приобретают синюшный оттенок, а затем отслаиваются по типу ожога II степени. На месте отслоившейся кожи остаются эрозии. Часто отмечается поражение почек в виде нефрита.
Особенно затруднительно проведение дифференциальной диагностики в случае развития абдоминальной формы заболевания — при этом необходимо исключить острый аппендицит, панкреатит, острый холецистит. Неправильно выставленный и неподтверждённый диагноз может привести к проведению неоправданных операций. Эндоскопическое исследование кишечника способно выявить точечные кровоизлияния в стенку слизистой.
Ввиду тяжёлого течения геморрагического васкулита у взрослых в дифференциально-диагностический ряд должны быть включены такие заболевания, как острая почечная недостаточность, острый гломерулонефрит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, менингококковый менингит, узелковый полиартериит. У взрослых заболевание протекает менее благоприятно, и гораздо чаще возникают осложнения. Так, со стороны почек возможно развитие ОПН и нефротического синдрома, со стороны желудочно-кишечного тракта — инвагинации, желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт толстого кишечника, перфорация кишечной стенки. Воздействие иммунных комплексов на нервную систему может послужить причиной кровоизлияний в ЦНС, развитию судорог и нефропатий. Следует отметить, что в целом геморрагический васкулит у взрослых протекает гораздо тяжелее, нежели у детей, и гораздо чаще сопровождается развитием различных осложнений.
Лечение геморрагического васкулита следует начинать, по возможности, с прекращения действия фактора, вызвавшего заболевание (например, устранения аллергена). Целью терапии являются:
— достижение и поддержание ремиссии;
— снижение риска обострений;
— предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов [4]. Медикаментозная терапия должна быть направлена на подавление аутоиммунной активности, укрепление сосудистой стенки, нормализацию свертываемости крови, предотвращение склеивания эритроцитов. В целях коррекции системы гемостаза показано переливание свежезамороженной плазмы из расчёта 5–10 мл/кг массы [2]. Для предотвращения тромбирования применяют гепарин из расчета 100–300 ЕД/кг. В качестве замещающих растворов показано применение низкомолекулярных декстранов, растворов альбумина, глюкозы, физиологический раствор. В тяжелых случаях геморрагического васкулита необходимо прибегать к глюкокортикоидной и цитостатической терапии, которая далеко не всегда хорошо переносится пациентами из-за своих побочных эффектов. Кортикостероиды при лечении геморрагического васкулита продолжают оставаться препаратами выбора. Из симптоматической терапии назначают анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты.
В настоящее время новым направлением лечения тяжелых и рецидивирующих форм геморрагического васкулита является лечение стволовыми клетками. Данное направление воздействует на основные механизмы заболевания и основано на способности стволовых клеток оказывать влияние на иммунную систему, прокладывать новые сосуды в обход поврежденных, а также замещать собой поврежденные клетки сосудов. Введенные стволовые клетки нейтрализуют действие циркулирующих иммунных комплексов, разрушающих стенки микрососудов, тем самым, нормализуя проницаемость сосудов и предотвращая развитие микротромбоза. Последнее обстоятельство позволяет рассматривать новый лечебный подход как весьма перспективный «подход будущего», для чего необходимы соответствующий отбор пациентов и поиск «подходящих» доноров.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов при написании статьи.
CONFLICT OF INTEREST
The author declare no conflict of interest involved in preparation of the article.