В основе острого коронарного синдрома (ОКС) чаще всего лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Причем инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, как правило, ассоциируется с полной окклюзией коронарной артерии (рис. 1). Однако примерно в 10 % случаев инфаркт миокарда случается при интактных коронарных артериях [1].
Вашему вниманию представляются два случая инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST при непораженных коронарных артериях по данным селективной коронарографии.
Пациентка Х., 22 года. В ночь с 24.09 на 25.09.11 после употребления алкоголя появились тошнота, многократная рвота, общая слабость. Через некоторое время на фоне частой, интенсивной рвоты появились сильные боли за грудиной. 25.09.11 доставлена в хирургический стационар и госпитализирована с диагнозом: острый панкреатит. В связи с продолжающимися болями за грудиной через несколько часов после поступления больной была снята электрокардиограмма (ЭКГ), на которой выявлена картина острого повреждения передне-боковой стенки левого желудочка с элевацией сегмента ST (рис. 2). Отмечено диагностически значимое повышение уровня тропонина. В это же время появилась рвота «кофейной гущей» (Hb-151 г/л, Ht45 %, гемодинамика оставалась стабильной). Уровень альфа-амилазы 34,7. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца (фракция выброса — 66 %, умеренное нарушение локальной сократимости левого желудочка), брюшной полости (признаки хронического холецистита). Тромболизис, учитывая клинику желудочно-кишечного кровотечения, не проводился. 26.09.11 с диагнозом острый инфаркт миокарда с элевацией ST пациентка переведена на лечение в Региональный сосудистый центр (РСЦ). На селективной коронарографии (СКГ), выполненной сразу же после поступления в РСЦ, патологии коронарных артерий не выявлено (рис. 3). На фиброгастродуоденоскопии (ФГДС): в нижней трети пищевода перед Z-линией 2 линейных дефекта слизистой 5 мм в длину под фибрином (синдром Мэллори-Вейса). На фоне терапии состояние больной улучшилось, эпизодов желудочного кровотечения больше не было, боли за грудиной не повторялись. На ЭКГ от 30.09.11: закономерная динамика не Q-инфаркта миокарда передне-боковой стенки левого желудочка (рис. 4), по данным УЗИ, сердца сократительная способность миокарда не снижена, выраженной сердечной недостаточности не было. 14.10.11 выписана в удовлетворительном состоянии. На ЭКГ-контроле от 7.12.11 (рис. 5) восстановление процессов реполяризции левого желудочка. Никаких жалоб в течение 2 месяцев после выписки не имела.