Введение
Множественный симметричный липоматоз был впервые описан английским физиологом и хирургом сэром Бенджамином Броди в 1846 г. Немецкий хирург Отто Маделунг в 1888 г. представил данные о 33 пациентах с такой патологией, а французские врачи Пьер Эмиль Лонуа и Рауль Бенсо в 1898 г. — о 65 случаях заболевания [1]. Но такая форма ожирения с воздействием на верхние дыхательные пути была известна и ранее [2].
В настоящее время в литературе описано чуть более трех сотен случаев заболевания. Его синонимы: синдром Маделунга, болезнь Маделунга (БМ), синдром Лонуа-Бенсо, болезнь Бушке, диффузный симметричный липоматоз.
Заболевание характеризуется образованием множественных симметричных неинкапсулированных жировых масс, как правило, безболезненных. Они расположены в челюстно-лицевой области, области шеи, надплечий, туловища и проксимальных отделов конечностей. Болеют преимущественно мужчины в возрасте от 30 до 60 лет, злоупотребляющие алкоголем. Лабораторных сдвигов не обнаруживается; скопления жировой ткани гистологически имеют нормальную структуру. Заболевание склонно к прогрессированию и рецидивам после хирургического лечения. Накопление жировой ткани затрудняет движения, вызывает эстетические неудобства и угрожающие жизни состояния — сдавление периферических нервов, пищевода, трахеи и крупных бронхов, сосудов. Поэтому среди причин смертности у пациентов с липоматозом лидирует «внезапная смерть», как следствие сдавления органов средостения или алкогольной интоксикации. Описаны случаи злокачественного перерождения разрастаний жировой ткани [3, 4].
Большинство случаев БМ спорадические, а факторы риска и этиопатогенез заболевания до настоящего времени не ясны [5]. Предполагается генетическая предрасположенность к митохондриальной дисфункции бурой жировой ткани (мутации или делеции митохондриальной ДНК с аутосомно-доминантным типом наследования — заболевание передается по женской линии детям обоих полов). К развитию БМ предрасполагают избыточный вес, гиподинамия, пищевой дисбаланс (преобладание в рационе жиров при дефиците белка, прием пищи преимущественно в вечерние и ночные часы), гипофункция щитовидной железы (ЩЖ) с низким уровнем трийодтиронина, разрастание бурой жировой ткани, а употребление алкоголя и метаболические заболевания рассматриваются как провоцирующие факторы. Считается, что автономному росту жировых клеток способствует катехоламиновая резистентность [1].
Жир может окладываться в подкожной клетчатке в виде отдельных узлов (узловая форма), диффузно — в некоторых областях тела (диффузно-ограниченная форма) или генерализовано (общее ожирение, диффузно-генерализованная форма). В зависимости от распределения жира выделяют четыре типа липоматоза. При типе I («толстая шея» Маделунга) шея и подбородочная область значительно увеличены в окружности; жировые разрастания распространяются на спину, что ограничивает общую подвижность; инфильтрация мышц языка или сдавление мягких тканей шеи препятствует приему пищи, дыханию и речи. При типе II жир откладывается в области плечевого пояса и верхней части туловища (псевдоатлетический тип); у таких больных высок риск бактериального инфицирования кожи. Тип II часто сочетается с типом III (тазовый или гинекологический тип), который редко встречается и клинически соответствует липедеме, а в случае нарушения оттока лимфы у пациентов развивается хроническая лимфедема. Тип IV (абдоминальный тип) — это липоматоз внутренних органов. Шильц и соавт. (2018) разделили множественный симметричный липоматоз на пять фенотипов [6, 7]. В литературе имеются указания на гендерные отличия в локализации жировых отложений — корреляция первого типа с мужским полом, второго типа — с женским [6, 8].
Спектр коморбидных состояний при БМ включает метаболические расстройства (дислипидемия, гипертриглицеридемия, дисфункция печени, сахарный диабет, гиперурикемия, почечный канальцевый ацидоз), нарушения функции ЩЖ, надпочечников, гипофиза и половых желез (гинекомастия и импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин) [9, 10, 11, 12, 13].
При БМ могут развиваться прогрессирующие миопатии, периферическая невропатия, вегетативные расстройства — изменение вкуса, гипергидроз, тахикардия и колебания артериального давления (АД), судорожные припадки, типичны астения и психические нарушения [12, 14, 15, 16, 17]. Быстрое увеличение объема жировой ткани может вызвать одышку и дисфагию вследствие сдавления трахеи, пищевода, сосудов и нервов средостения [11, 18].
Диагностика БМ основывается на жалобах, анамнезе заболевания, результатах физикального и лабораторно-инструментального (КТ-, МРТ- и УЗ-исследования) обследования. Дифференциальный диагноз проводится с другими новообразованиями жировой ткани, лимфопролиферативными заболеваниями, нейрофиброматозом, болезнью Деркума (болезненный липоматоз), мышечными дистрофиями.
Этиотропная терапия БМ в настоящее время отсутствует, так как причина болезни не известна. Воздержание от алкоголя рассматривается как один из эмпирических способов лечения [19], а единственным эффективным — признана паллиативная хирургия (липэктомия или липосакция жировых отложений), показаниями к которой служат косметическая деформация, жалобы на ограничение подвижности и такие симптомы, как одышка и дисфагия [20, 21].
Ниже мы приводим собственные клинические наблюдения семейного липоматоза Маделунга I типа.
Результаты
Клиническое наблюдение 1
Пациент С., 52 года, предъявляет жалобы на общую слабость; одышку; приступы «полуобморочных состояний» без потери сознания, которые сопровождаются тахикардией (100 уд / мин и более), профузным потом; ухудшение речи (артикуляции); «похудение» конечностей и «онемение» пальцев рук и ног.
Анамнез
Пенсионер. Отягощен акушерский анамнез — родоразрешение с наложением щипцов. Учеба давалась с трудом, окончил 8 классов и СПТУ по специальности «механик-водитель». После службы в армии некоторое время работал водителем, но в связи с выявленными на ЭЭГ изменениями вынужден был перейти во вневедомственную охрану, а затем — в частное охранное предприятие. Холост, женат не был, детей нет, «к женщинам никогда не тянуло». Проживает с отцом 86 лет и старшей сестрой 59 лет. Не курит, алкогольные напитки употребляет редко, в небольшом количестве, тяги к спиртному не испытывает.
Болен с 45 лет, когда обнаружил появление «жировиков» в области шеи, заболевание прогрессирует с присоединением вышеописанных жалоб. Перенес тромбоэмболию легочной артерии (2017), инфаркт миокарда (2019); острое снижение слуха на правое ухо (2019), в последующем — постепенное на левое ухо. В 2020 г. предпринята попытка удаления липомы в области затылка — удалена частично, второй этап перенесен из-за пандемии COVID-19.
Семейный анамнез
Этнический татарин. С родственниками, проживающими в Татарстане, виделся очень давно, но известно, что в роду отца подобного заболевания не было. У матери, которая страдала артериальной гипертензией, сахарным диабетом и умерла в возрасте 75 лет «от повторных инсультов», «жировик» в области шеи появился на пятом десятилетии жизни, удален хирургически. У сестры 59 лет «жировики» появились в возрасте 40 лет. У старшей сестры матери (умерла в 70 лет «от рака»), ее дочери (жива) и обоих сыновей (умерли в возрасте 62 и 65 лет от хронической почечной недостаточности!) — тоже были липомы.
Общее состояние больного удовлетворительное. Тахикардия (пульс = 90 уд / мин), АД=125 / 80 мм рт. ст., ЧДД — 18 / мин. Удовлетворительного питания (рост 182 см, вес 74 кг). Пациент отмечает, что за последние два года похудел на 10 кг, при этом липомы в размерах не уменьшились. В области затылка — гемангиома, живота слева — «кофейное пятно», на задней поверхности шеи — линейный рубец после удаления липомы. Липомы (жировые узлы) в области передней, задней и боковых поверхностей шеи по типу «хомута» (рис. 1, 2), мягко-эластичной консистенции, легко смещаются при пальпации. На туловище и конечностях узлы отсутствуют. Гинекомастия (рис. 3). Сознание ясное, поведение спокойное, фон настроение ровный, эмоционально адекватен, держится настороженно. Речь — негрубые дисфония, дизартрия. Легкое когнитивное снижение (негрубое снижение памяти, на вопросы отвечает односложно, мышление больше конкретное). Сон достаточный. Головную боль отрицает. Позвоночник интактный, симптомы натяжения отрицательные. Ограничена подвижность шеи из-за наличия жировых узлов. Краниальные нервы: слабость конвергенции с двух сторон (больше слева); снижен слух на оба уха (больше справа); негрубые дисфония, дизартрия, глотание не нарушено, язычок отклоняется вправо, небный и глоточный рефлексы снижены; язык отклоняется вправо. Негрубые рефлексы орального автоматизма (губной, Маринеску — Родовичи с 2 сторон). Миопатический и полиневропатический синдромы: диффузная гипотрофия конечностей, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, походка «утиная», тетрапарез со снижением мышечной силы в проксимальных отделах конечностей до 3 баллов (с трудом приседает на корточки и встает с опорой, не может быстро подняться с низкой кровати, поднять руки выше горизонтальной линии, заложить руки за голову, отмечает, что с трудом причесывается и бреется), дистальных — до 4,0–4,5 баллов. Мышечный тонус в конечностях низкий, сухожильные и периостальные рефлексы не вызываются. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Гипалгезия в дистальных отделах конечностей (пальцы, ладони, подошвы). Координация и статика не исследованы ввиду парезов. Мочеиспускание и дефекация не страдают.
Рис. 1. В области затылка — гемангиома, на задней поверхности шеи — линейный рубец после удаления липомы. Липомы (жировые узлы) в области задней поверхности шеи, надплечий («хомут»).
Рис. 2. Липомы в области передней, задней и боковых поверхностей шеи.
Рис. 3. Гинекомастия. На торсе и конечностях липомы отсутствуют.
Результаты лабораторно-инструментального обследования
Повышен уровень трансаминаз в биохимическом анализе крови (АЛТ — 110 Ед / л, АСТ — 136 Ед / л). Стенозирующее поражение брахиоцефальных сосудов — правой внутренней сонной артерии до 60%, левой общей сонной артерии — до 45%. На МСКТ мягких тканей шеи — липомы. ЭЭГ — основной ритм коры диффузно замедлен до 6–7 Гц, выраженные диффузные дизрегуляторные изменения биоэлектрической активности головного мозга; при проведении гипервентиляционной пробы на фоне диффузного нарастания индекса медленной активности тета- и дельта-диапазона появляются короткие диффузные разряды из медленных комплексов «острая-медленная волна», частотой 2 Гц, средней амплитуды 110 мкВ с акцентом в бифронтальных отведениях (рис. 4). ЭНМГ (стимуляционная, игольчатая): дельтовидная мышца — спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляций (ПФ), положительных острых волн (ПОВ); mm. vastus lateralis — cпонтанная активность представлена ПФ, единичными ПОВ; mm. trapezius — спонтанная активность в виде ПФ, ПОВ, единичного псевдомиотонического разряда; признаки аксонального поражения сенсорных волокон срединных и локтевых нервов (сенсорная полиневропатия); грубая сенсорно-моторная полиневропатии нижних конечностей; уменьшение средних величин длительности потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и амплитуды отдельных потенциалов на фоне спонтанной активности с дельтовидных и трапецевидных мышц, что свидетельствует о текущем первично-мышечном заболевании и соответствует ЭМГ-картине, наблюдаемой при миопатии; ответы с передних большеберцовых и латеральных головок четырехглавых мышц бедер указывают на невральный тип поражения. Отмечено, что во время проведения исследования у пациента при его переходе из горизонтального положения в вертикальное развился приступ общей слабости с тахикардией, одышкой, гипергидрозом, что свидетельствовало о периферической вегетативной недостаточности.
Рис. 4. ЭЭГ — при проведении гипервентиляционной пробы на фоне диффузного нарастания индекса медленной активности тета- и дельта-диапазона появляются короткие диффузные разряды из медленных комплексов «острая-медленная волна», частотой 2 Гц, средней амплитуды 110 мкВ, с акцентом в бифронтальных отведениях.
Таким образом, семейный анамнез, развитие симптомов заболевания на пятом десятилетии жизни, спектр коморбидных состояний, результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования позволяют диагностировать у пациента семейную форму болезни Маделунга I типа, с миопатией, моторно-сенсорно-вегетативной полиневропатией, периферической вегетативной недостаточностью (постуральные гипотензия, тахикардия, одышка, гипергидроз), дисфункцией половых желез, нарушением липидного обмена (стенозирующее поражение брахиоцефальных сосудов, в анамнезе ТЭЛА и инфаркт миокарда), быстро прогрессирующее течение на протяжении семи лет.
Относительно изменений на ЭЭГ, впервые выявленных в начале третьего десятилетия жизни пациента, случайно (при прохождении медицинской комиссии) и сохраняющихся (в отсутствие припадков) до настоящего времени. Считаем, что когнитивные особенности и особенности ЭЭГ у пациента с отягощенным акушерским анамнезом рассматривать как проявления БМ, было бы некорректно.
Наличие у пациента дисфонии и дизартрии, свидетельствующие о сдавлении мягких тканей шеи, являются показанием для хирургического лечения заболевания.
Клиническое наблюдение 2
Сестра больного С., 59 лет, осмотрена на дому, так как после падения и перелома лодыжки (2020) передвигается с опорой на трость. Образование высшее экономическое (окончила с отличием), пенсионер, не работает. Замужем не была, детей нет, «к мужчинам не испытывала интереса», имела проблемы с месячными (обильные, с анемией, начались в 13,5 года, закончились в 45 лет). Липома в области шеи появилась в 2003 г., в возрасте 40 лет. В 45-летнем возрасте эндокринологом выявлена патология ЩЖ, назначен L-тироксин. В 2008 г. консультирована хирургом по поводу увеличивающейся в размерах липомы, от оперативного лечения было рекомендовано воздержаться. Страдает артериальной гипертензией с максимальным АД = 200 / 100 мм рт. ст., принимает беталок ЗОК, наблюдается у эндокринолога (УЗИ-контроль ЩЖ, контроль содержания гормонов ЩЖ), гормональные препараты не получает, так как со слов, уровень гормонов «в норме». Вредных привычек не имеет.
Общее состояние больной удовлетворительное. Пульс — 88 уд / мин, АД=130 / 90 мм рт. ст., ЧДД — 17 / мин. Удовлетворительного питания (рост 155 см, вес 53 кг). Фон настроения снижен, реакция на осмотр негативная (с трудом согласилась раздеться и исследовать неврологический статус, фотографироваться категорически отказалась); от предложенного лабораторно-инструментального обследования также отказалась, заявив, что ей достаточно исследования функции ЩЖ. Шея и подбородочная область значительно увеличены в окружности; жировые разрастания распространяются на спину (жировой «горб», «хомут»), мягко-эластичной консистенции, легко смещаются при пальпации. На туловище и конечностях узлы отсутствуют. Позвоночник интактный, ограничена подвижность шеи из-за наличия жировых узлов. Речь не изменена, голос звучный. Краниальные нервы: слабость конвергенции с двух сторон, РЗС вялые, лицо симметричное, слух не изменен, голос звучный, глотание и фонация не нарушены, небный и глоточный рефлексы живые, язык по средней линии. Рефлексы орального автоматизма (губной, Маринеску — Родовичи с 2 сторон). Парезов нет, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, без убедительной разницы сторон. Патологических пирамидных кистевых и стопных знаков нет. Чувствительность не расстроена. В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет замедленно, правильно. Функция тазовых органов не нарушена.
Таким образом, у больной имеет место семейная форма болезни Маделунга I типа, с дисфункцией половых желез и щитовидной железы, без поражения нервно-мышечной системы, с медленным прогрессированием на протяжении 19 лет.
Заключение
Таким образом, наличие семейного анамнеза, появление на пятом десятилетии жизни множественных липом с типичной локализацией («толстая шея» Маделунга), наличие других коморбидных состояний позволило диагностировать у пациентов доброкачественный симметричный липоматоз (болезнь Маделунга) I типа.
Ниже представлены особенности клинических наблюдений:
Во-первых, семейный случай БМ в двух поколениях, с аутосомно-доминантным типом наследования — передачей заболевания по женской линии детям обоих полов, что позволяет предположить связь с мутациями митохондриальной ДНК.
Во-вторых, заболевание классифицировано как тип I («толстая шея» Маделунга), без гендерных отличий в локализации жировых отложений.
В-третьих, заболевание у всех членов семьи (матери и обоих детей) дебютировало на пятом десятилетии жизни.
В-четвертых, в анамнезе отсутствует систематическая алкоголизация.
В-пятых, ведущими синдромами, помимо нарушения жирового обмена, являются гипогонадизм (гинекомастия, эректильная дисфункция и отсутствие влечения к женщинам у брата, нарушение менструального цикла, ранняя менопауза и отсутствие влечения к мужчинам у сестры).
В-шестых, гендерные различия нашли свое отражение в более длительном и относительно благоприятном течении заболевания у женщин: сестра пациента болеет около 19 лет, симптомы поражения мышечной и периферической нервной системы у нее отсутствуют; обе сестры (первое поколение) умерли от интеркуррентных заболеваний (повторные инсульты и рак) на восьмом десятилетии жизни (75 и 70 лет). У мужчин (второе поколение) обнаружены меньшая продолжительность жизни (смерть в возрасте 62 и 65 лет от хронической почечной недостаточности), более тяжелое (с миопатией, моторно-сенсорно-вегетативной полиневропатией, периферической вегетативной недостаточностью) и относительно быстро прогрессирующее течение заболевания. Не исключается вклад в эти гендерные различия эпизодической алкоголизации мужчин.
И, наконец, в-седьмых, несмотря на типичные внешние проявления, правильный диагноз был установлен через семь и 19 лет после начала заболевания, что подтверждает малую осведомленность врачей в данной патологии.
Наши наблюдения дают основание считать, что описание клинических проявлений БМ нельзя считать законченным, ее симптоматика более полиморфна. Особого внимания требует изучение факторов, модифицирующих течение заболевания.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
CONFLICT OF INTEREST
The authors declare no conflict of interest.