Гипотермия — клинический синдром, появляющийся при сдвиге температурного баланса в сторону увеличения теплопотерь, что приводит к падению температуры тела ниже 36,5 °С. Достоверно доказано значительное снижение выживаемости новорожденных на первой неделе жизни при охлаждении. Хронический холодовой стресс ведет к потере энергии и задержке развития ребенка.
Для новорожденных характерны транзиторные нарушения теплового баланса. Они возникают вследствие, с одной стороны, несовершенных процессов терморегуляции, с другой — в связи с повышением или снижением температуры окружающей среды, неадекватными адаптивными возможностями новорожденного (легко перегреваются или переохлаждаются во внешних условиях, которые не являются оптимальными). Повышенная теплоотдача у новорожденного обусловлена в 3 раза большей величиной поверхности тела на 1 кг массы тела, а также в 2 раза большим минутным объемом дыхания в пересчете на 1 кг массы тела.
Транзиторная гипотермия — снижение температуры тела, обусловленное изменением температуры окружающей среды новорожденного (на 13– 15 °С меньше, чем внутриутробно), что в первые 30 минут после рождения приводит к снижению температуры кожных покровов на 0,3 °С за 1 минуту, достигая минимальных значений через 30–60 минут. Это требует немедленных превентивных мероприятий, а именно: выкладывание новорожденного ребенка на живот матери и обеспечение всех звеньев тепловой цепочки.
Холодовым стрессом называют снижение температуры тела новорожденного до 36 °С; выраженную гипотермию диагностируют при 35,9–32 °С, тяжелую гипотермию — при температуре тела ниже 32 °С [1].
ЭТИОЛОГИЯ ГИПОТЕРМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Различают экзогенные (переохлаждение, например при отсутствии тепловой поддержки при проведении СЛР, холодном окружении, мокрой коже младенца) и эндогенные (гипоксия/асфиксия, сепсис, шок, эндокринные (гипотиреоз) расстройства, нарушения гомеостаза (гипогликемия), обширные повреждения кожи, кровоизлияние в мозг) причины неонатальной гипотермии.
К факторам, способствующим переохлаждению новорожденного, можно отнести следующие:
• факторы, снижающие возможности теплопродукции новорожденного:
– позднее прикладывание к груди,
– голодание;
• факторы, повышающие теплоотдачу новорожденного:
– влажная кожа — путем испарения. Потери тепла новорожденного путем испарения с поверхности кожи достигают 25 % всего объема теплопродукции,
– окружение холодными предметами — потеря тепла путем излучения. Фактор действует, когда непосредственного контакта с холодной поверхностью не происходит, например если кроватка ребенка расположена близко к окну,
– при движении воздуха — путем конвекции. Например, если кроватка ребенка стоит на сквозняке или под работающим кондиционером. Также возможны большие теплопотери при проведении О2-терапии холодной кислородно-воздушной смесью с большой скоростью газотока,
– выкладывание на холодную поверхность, пеленание в холодные пеленки — путем кондукции.
Кроме того, необходимо отметить, что к развитию гипотермии приводит незрелость и функциональная недостаточность центральной системы терморегуляции (недоношенность, особенно экстремально низкая масса тела), выраженная внутриутробная гипотрофия [2].
Ключевые факторы патогенеза гипотермии у новорожденных представлены на рис. 1.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОНАТАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ
Согласно рекомендациям ВОЗ (1997) различают три степени тяжести гипотермии новорожденных:
• умеренная: внутренняя температура равна 36,4–36 °С, накожная — 35,9–35,5 °С;
• средней степени тяжести: внутренняя температура равна 35,9– 32 °С, накожная — 35,4–31,5 °С;
• тяжелая: внутренняя температура <32 °С, а накожная <31,5 °С.
Для оценки степени гипотермии можно использовать сравнение аксиллярной и ректальной температур. Гипотермия бывает компенсированной и декомпенсированной [3].
Симптомы гипотермии у новорожденного (табл. 1)
Критерии диагностики неонатальной гипотермии
1. Анамнестические критерии диагностики неонатальной гипотермии:
• переохлаждение;
• сепсис;
• метаболические нарушения;
• эндокринные расстройства;
• поражение ЦНС.
2. Клинические критерии диагностики неонатальной гипотермии. Ранние клинические признаки гипотермии у новорожденных:
• стопы ног, холодные на ощупь (холодеют до того, как упадет температура тела);
• снижение активности, слабый крик, плохое сосание;
• «мраморность» кожных покровов.
Поздние клинические признаки гипотермии:
• температура тела менее 36 °С — накожная, ниже 36,5 °С — внутренняя;
• синдром угнетения ЦНС различной степени выраженности, снижение двигательной активности, общая вялость;
• крайне слабые крик, плач, ребенок плохо сосет, частые срыгивания, парез кишечника;
• кожа «мраморная», конечности холодные на ощупь;
• нарушение сознания;
• повышенная потребность в кислороде;
• снижение темпов роста;
• нарушение свертывания крови;
• аритмии, шок;
• тахипноэ, апноэ;
• ВЖК;
• снижение диуреза, в наиболее тяжелых случаях — ОПН;
• желтуха;
• отеки и склерема.
3. Лабораторные и инструментальные критерии диагностики неонатальной гипотермии (поздние):
• уровень глюкозы крови ниже 2,2 ммоль/л;
• метаболический ацидоз: рН артериальной крови <7,35; BE < — 5 мэкв/л (концентрация бикарбоната <17 ммоль/л); pCO2 <46 мм рт. ст. [4].
Неотложная помощь при неонатальной гипотермии на догоспитальном этапе
1. Пассивное и активное согревание. При выраженной гипотермии (температура тела менее 32 °С) необходимо быстрое согревание с использованием источника лучистого тепла, скорость согревания приблизительно 1 °С в час, иначе потребность в кислороде будет слишком высока.
Малыша, которому требуется оказание неотложной помощи, для уменьшения потери тепла следует накрыть пластиковой пленкой или обогретыми пеленками (можно использовать одноразовую пеленку с гигроскопичным слоем внутри и тонкой пластиковой пленкой снаружи), также возможно использование лучистого тепла (кондиционер или тепловентилятор).
Возможно размещение ребенка в инкубаторе, в котором температура тела выше (максимально на 1,5 °С), чем температура кожи живота под контролем аксиллярной и накожной термометрии каждые 15 минут. Ребенку придают флексорную позу со слегка приподнятым головным концом тела. На голову надевают шапочку. Ребенку массой до 2500 г. — ограничить повреждающее действие световых и звуковых раздражителей [5].
При применении грелок (бутылок с горячей водой) у детей со значительными нарушениями микроциркуляции необходимо соблюдать осторожность — возможны ожоги, даже если нет прямого контакта кожи с грелкой.
Необходимо помнить о том, что лечение гипотермии может иметь побочные эффекты:
• гипертермия (температура тела >38 °С в течение 2 ч);
• ожоги и мацерации;
• дегидратация и (или) электролитный дисбаланс;
• слишком быстрое согревание при тяжелой неонатальной гипотермии может привести к ухудшению состояния младенца из-за прогрессирования гемодинамических нарушений.
В случае появления побочных эффектов согревания нужно это зафиксировать в медицинской документации новорожденного.
Для согревания новорожденных с гипотермией умеренной или средней тяжести (внутренняя температура тела 32–36 °С) в стабильном состоянии можно применить метод «кенгуру». Ребенка оставляют голеньким, но в подгузнике, помещают между грудями матери (на груди отца), контакт «кожа к коже». Для уменьшения теплопотерь новорожденного необходимо использовать шерстяные шапочки и носки. Мать (отец) покрывает малыша своей одеждой. Родителя и ребенка лучше укрыть одним одеялом. Пояс на талии помогает поддерживать ребенка в нужном положении. Положение матери (отца) должно быть удобным (сидя, опираясь на спинку кресла с подлокотниками). Процесс согревания следует продолжать до тех пор, пока температура тела не достигнет нормы, после чего необходимо измерять температуру каждые 15–30 мин.
Степень термоизоляции для одетых и запеленутых доношенных новорожденных приближается к таковой у взрослых. При температуре воздуха в помещении не ниже 24 °С у младенца достигается нормальный температурный баланс. Одевать ребенка следует в хлопчатобумажную одежду, свободно пеленая нижнюю часть тела, оставляя подвижными руки и голову в шапочке. Тугое пеленание не рекомендуется из-за риска ухудшения термоизоляции вследствие уменьшения воздушной прослойки между телом ребенка и одеждой [6].
При критической декомпенсированной гипотермии — болюсное внутривенное введение преднизолона из расчета 5–10 мг/кг, 0,9 % р-ра натрия хлорида из расчета 10–20 мл/кг, 0,5 мл 5 % р-ра аскорбиновой кислоты в разведении 20 % р-ром декстрозы (рис. 2).
2. Кормление. При появлении симптомов голода: кормить, оптимально грудное вскармливание. Адекватное потребление жидкости компенсирует вазодилатацию, способствует теплопродукции, обеспечивает повышенные энергетические потребности.
3. Организация транспортировки в стационар. При транспортировке новорожденного после окончания неотложной помощи ребенка пеленают в предварительно нагретые пеленки, обязательно с шапочкой или косынкой на голове. Дети с ЭНМТ могут быть помещены в стерильный целлофановый мешок или обернуты пластиковой пленкой так, чтобы открытой оставалась только голова, на которую следует надеть косынку. В такой «упаковке» ребенка помещают на грудь матери (см. метод «кенгуру») или заворачивают в пеленки и одеяло, грелки в этом случае не должны касаться кожи ребенка. Возможно использование термосберегающего пакета или одеяла [7].
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НЕОНАТАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ
Если гипотермия умеренная, ребенка госпитализируют в профильное отделение (отделение патологии новорожденных) при наличии заболевания. Дети с гипотермией средней степени нуждаются в стационарном лечении (отделение патологии новорожденных), тяжелой степени (ОРИТН) — при транспортировке продолжать согревание ребенка.
Критерии эффективности неотложной терапии:
• восстановление сознания;
• восстановление гемодинамики;
• нормализация температуры тела;
Санация дыхательных путей — по строгим показаниям (обычно РДС). Противопоказано растирание новорожденного шерстяной тканью, спиртом.
Осложнения быстрого согревания новорожденного
1. Гипертермия (повышение температуры тела более 38 ° С в течение 2 часов и более).
2. Гиповолемия.
3. Метаболический ацидоз.
4. Нарушение дыхания, апноэ.
ПРОФИЛАКТИКА
С целью профилактики гипотермии у новорожденных рекомендуется соблюдение правил тепловой цепочки. Наиболее важным условием соблюдения тепловой цепочки является обеспечение температуры в родильном зале (операционной) не ниже 25 °С. Мероприятия, направленные на соблюдение тепловой цепочки во время родов и в первые дни после новорожденного ребенка с целью уменьшения затрат тепла у всех новорожденных. Неисполнение хотя бы одного из этих мероприятий и ставит новорожденного ребенка под угрозу переохлаждения. Несоблюдение тепловой цепочки повышает риск развития у новорожденного гипогликемии, метаболического ацидоза, инфекции, дыхательных расстройств, поражений центральной нервной системы (кровоизлияния, судороги).
ДЕСЯТЬ ШАГОВ ТЕПЛОВОЙ ЦЕПОЧКИ
1. Теплый родильный зал (операционная).
Помещение должно быть чистым и теплым без сквозняков из открытых окон, дверей или кондиционеров (вентиляторов). Температура окружающей среды 25–28 °С считается оптимальной (безопасной) для матери и ребенка. Необходимо подогреть и подготовить заранее все необходимое для согревания ребенка (пеленка, шапочка, носочки, рубашка, ползунки, одеяло).
2. Немедленное обсушивание ребенка.
Акушерка должна обсушить тело и головку ребенка стерильными, сухими, предварительно подогретыми пеленками сразу после рождения (до пересечения пуповины). Выложить ребенка на живот матери и закончить обсушивание. Влажные пеленки необходимо убрать, надеть на ребенка чистую шапочку и носочки, накрыть чистой сухой, предварительно подогретой пеленкой.
3. Контакт «кожа к коже».
Контакт «кожа к коже» предупреждает потери тепла и способствует колонизации организма ребенка флорой матери. На груди матери ребенок накрывается чистой, предварительно подогретой пеленкой и совместным с матерью одеялом и находится там до перевода в палату совместного пребывания не менее 2 часов. Первое измерение температуры тела новорожденного с целью контроля соблюдения принципов тепловой цепочки осуществляется после рождения в аксиллярной области электронным термометром через 30 минут.
4. Грудное вскармливание.
Грудное вскармливание необходимо начинать как можно раньше в течение первого часа после рождения, когда ребенок проявляет признаки готовности к началу кормления и находится с матерью в контакте «кожа к коже». Не нужно принуждать ребенка начинать первое кормление, если ребенок не демонстрирует этих признаков.
5. Отсроченное взвешивание и купание.
Купание и взвешивание новорожденного сразу после рождения приводит к потере тепла, поэтому процедуры необходимо отложить. Кровь, меконий частично удаляют с кожи новорожденного при обсушивании после родов. Остатки родовой смазки не удаляют с ребенка. Первое купание целесообразно осуществлять дома. Взвешивание и антропометрию ребенка необходимо проводить после осуществления контакта «кожа к коже» перед переводом в палату совместного пребывания.
6. Правильное одевание и пеленание новорожденного.
Тугое пеленание вредно для новорожденного, так как уменьшает эффективность поддержания тепла ребенком, ограничивает движения ребенка, дыхательные движения. В связи с этим ребенка необходимо одевать в чистые теплые ползунки, рубашку, шапочку и укрывать теплым одеялом.
7. Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка.
При условии отсутствии противопоказаний новорожденный ребенок должен круглосуточно пребывать совместно с матерью в одной палате. Совместное пребывание матери и ребенка обеспечивает кормление по требованию, профилактику гипотермии и профилактику внутрибольничных инфекций.
8. Транспортировка в теплых условиях.
Медицинские работники обязаны обеспечить поддержку и контроль температуры тела новорожденного для предупреждения гипотермии, если ребенка необходимо транспортировать в другое отделение (палату). В палату совместного пребывания новорожденный должен транспортироваться совместно с матерью. При рождении ребенка путем операции кесарева сечения новорожденный транспортируется в кувезе или в детской кроватке, укрытый теплым одеялом.
9. Реанимация в теплых условиях.
Новорожденный, перенесший асфиксию в родах, не может продуцировать достаточного количества тепла, в связи с чем повышается риск возникновения гипотермии. Поэтому необходимо обеспечить проведение реанимационных мероприятий в теплых условиях.
10. Повышение уровня подготовки и знаний.
Все медицинские сотрудники должны иметь соответствующую подготовку и навыки принципов соблюдения тепловой цепочки. Члены семьи информируются медицинскими работниками о важности соблюдения нормальной температуры тела новорожденного.