Актуальность проблемы
Одним из наиболее распространенных и в то же время грозных осложнений после операций на открытом сердце является нарушение ритма сердца (НРС), нередко приводящие к ухудшению состояния, а в ходе отдельных случаев и к смерти оперированных больных. Довольно часто аритмии развиваются у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после реваскуляризации миокарда. Несмотря на внедрение новых методов хирургического лечения с использованием новейших технологий, усовершенствования методик защиты миокарда и анестезиологического пособия, распространенность послеоперационных аритмий остается достаточно высокой. Наиболее часто в послеоперационном периоде встречаются наджелудочковые аритмии, в частности фибрилляция предсердий, что составляет 20–40% случаев [3, 5, 15, 19, 20]. Желудочковые аритмии после аортокоронарного шунтирования (АКШ) встречаются относительно редко и составляют 1–8,5% от общего числа больных [5, 11, 15, 17]. Нарушения ритма возникают в основном в течение 1-й недели после операции на сердце. Пик развития фибрилляции предсердий приходится на 2–3 сут. [3, 19, 20], а желудочковых аритмий – преимущественно на 1-е 48 ч после операции [11]. Послеоперационные аритмии могут приводить к серьезным неблагоприятным последствиям: повышать риск развития тромбоэмболии, провоцировать ишемию миокарда, сердечную недостаточность, нестабильность гемодинамики, увеличивать время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии [3, 4, 5].
Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто встречающихся аритмий после операций АКШ (частота ее встречаемости значительно превосходит таковую в общей популяции и среди неоперированных пациентов с ИБС). В общей популяции распространенность ФП пропорциональна возрасту (менее 1% случаев у больных моложе 50 лет и более 10% – в возрасте старше 80 лет). Несмотря на свой преходящий характер (возникает чаще в раннем послеоперационном периоде с пиком встречаемости на 2–4-е сут. после операции) и относительно благоприятное течение ФП может приводить к целому ряду осложнений, таких как тромбоэмболия сосудов головного мозга, сердечная недостаточность, жизнеугрожающие желудочковые аритмии, ухудшение качества жизни пациентов и удлинение госпитализации [20, 24].
Цель исследования
Оценить послеоперационные аритмии у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, и эффективность проводимой антиаритмической терапии.
Материал и методы исследования
Было обследовано 690 больных после операции прямой реваскуляризации миокарда (АКШ, маммарокоронарное шунтирование) как в условиях искусственного кровообращения, так и на работающем сердце. Из них 608 мужчин и 82 женщины, что составило 88% и 12%, соответственно. Средний возраст больных составил 52 ± 13 лет.
С целью выявления НРС в послеоперационном периоде проводился физикальный осмотр, электрокардиографичекое (ЭКГ) исследование, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ. С целью купирования пароксизмов тахикардии применялся амиодарон в дозе 300–450 мг в зависимости от массы тела с последующим профилактическим назначением амиодарона по схеме насыщения. Применяли амиодарон 1200 мг в сут. до суммарной общей дозы 10 г под ежедневным контролем ЭКГ и анализом интервала QT до достижения корригированного QT не более 450 мс. В дальнейшем переходили на поддерживающую дозу амиодарона 200 мг в сут.
Исследование ЭКГ проводили на аппарате «Bioset-8000», ХМ ЭКГ проводили на аппарате с непрерывной записью «CARDIO SOFT HOLTER» фирмы Hellige. Препарат считали эффективным, когда при клиническом обследовании, проведении регулярных ЭКГ и ХМ ЭКГ пароксизмов тахикардии не выявлялось.
Результаты
НРС в послеоперационном периоде были выявлены у 176 пациентов, что составило 25,5% от всех оперированных больных. У 125 пациентов были выявлены наджелудочковые тахикардии (71% всех НРС), у 51 – другие НРС (39%). Из наджелудочковых тахикардий (125 больных) ФП была зарегистрирована у 91 пациента (72,8% от всех наджелудочковых тахикардий), у 15 больных (12%) было выявлено трепетание предсердий, у 19 (15,2%) – другие наджелудочковые тахикардии. Проанализировано распределение пациентов по возрастам, выявленных наджелудочковых тахикардий. Установлено, что наиболее часто АКШ осложняется наджелудочковыми тахикардиями у больных в возрасте 50–59 лет – 100 пациентов, что составило 80%. В других возрастных категориях наджелудочковые тахикардии встречались значительно реже /60–69 лет – 14 больных (11%), 40–49 лет – 11 пациентов (9%)/. В нашем исследовании случаев наджелудочковых тахикардий в возрастной категории 30–39 лет не отмечалось. Таких больных было прооперировано 47 человек. В анамнезе артериальная гипертензия отмечалась у 553 пациентов, инфаркт миокарда – у 491 больного (71% от всех больных), сахарный диабет – у 73 больных, фибрилляция предсердий – у 43 больных (47% от всех больных с ФП).
Обсуждение
Патофизиология возникновения послеоперационной ФП до конца не ясна и не изучена: предполагается, что в ее основе лежат структурные изменения миокарда предсердий (гипертрофия, дилатация, фиброз, миолиз) и отклонения в электрофизиологии (замедление проводимости, дисперсия рефрактерности, уязвимость предсердий к развитию фибрилляции) [3, 5, 17, 20]. Эти изменения проявляются в результате воздействия различных пусковых факторов, таких как ишемия предсердий, их травма, острое растяжение вследствие объемной перегрузки, неадекватная защита миокарда предсердий, метаболические и электролитные нарушения, системный воспалительный синдром, реперфузионный синдром, гиперадренергический статус и т. д. Для реализации механизма множественного ри-энтри, лежащего в основе ФП, по данным большинства исследователей, необходимо существование аритмогенного субстрата и инициирующих факторов (триггеров). В качестве одного из таких триггеров рассматривается искусственное кровообращение.
Общая частота встречаемости послеоперационных аритмий достоверно ниже после АКШ без искусственного кровообращения (ИК) (39%), чем после АКШ с ИК (50%), р < 0,05. Желудочковые аритмии развиваются значительно реже после АКШ без ИК (27%), по сравнению с АКШ с ИК (37%), р = 0,05. Фибрилляция предсердий встречается с одинаковой частотой после АКШ в условиях ИК (23%) и на работающем сердце (15%), р = 0,17 [14].
К другим факторам риска возникновения ФП относятся хроническая сердечная недостаточность, клапанные пороки сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе. Наличие изменений сегмента ST в раннем послеоперационном периоде АКШ может быть следствием постперикардиотомного синдрома и являться предвестником развития фибрилляции-трепетания предсердий [12].
Для лечения нарушений ритма сердца у больных с ИБС в соответствии с клиническими рекомендациями применяются E-адреноблокаторы и препараты III класса (по классификации E. Vaughan-Williams и соавт.) – амиодарон и соталол. В некоторых публикациях приведены данные об эффективности Z-3 полиненасыщенных жирных кислот для профилактики фибрилляции предсердий после АКШ [13], однако в ходе выполнения рандомизированного клинического исследования FISH, включавшего 260 больных, у которых предполагалось выполнение АКШ, не удалось подтвердить гипотезу о том, что прием Z-3 полиненасыщенных жирных кислот, начатый за 24 ч до хирургического вмешательства и более, по сравнению с плацебо приведет к снижению риска развития фибрилляции предсердий после АКШ (отношение риска 0,89 при 95% ДИ от 0,52 до 1,53) [21]. Имеются ограничения применения антиаритмических препаратов I класса у больных с ИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда [1, 10], что обусловлено результатами исследования CAST [22, 23], несмотря на их высокую эффективность в профилактике ФП [6, 9, 10, 11]. Однако встречаются публикации, свидетельствующие об эффективности и безопасности блокаторов натриевых каналов после проведения прямой реваскуляризации при ИБС. Приведено проспективное рандомизированное исследование, целью которого являлось сравнение антиаритмической активности препаратов амиодарона и пропафенона, применяемых для лечения нарушений ритма после операций АКШ. Выявлен достоверно лучший эффект пропафенона для купирования пароксизма ФП, и имеется тенденция к более частому возникновению повторных эпизодов ФП в группе амиодарона по сравнению с группой пропафенона [2]. Анализировалась эффективность антиаритмического препарата 1С класса аллапинина для периоперационной профилактики фибрилляции предсердий и желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций. Было установлено, что аллапинин является безопасным и более эффективным, чем амиодарон препаратом при проведении короткого (около 2-х нед.) курса терапии [7]. Наибольшее количество публикаций посвящено профилактической эффективности амиодарона, как наиболее эффективного и наименее кардиотоксичного, особенно в рамках относительно короткого курса, препарата [3, 4, 8, 16, 18, 24].
Выводы
1. В полеоперационный период АКШ наиболее часто выявляются наджелудочковые нарушения ритма сердца.
2. Из наджелудочковых нарушений ритма сердца с наибольшей частотой выявляется фибрилляция предсердий.
3. Наличие в анамнезе фибрилляции предсердий является фактором, предрасполагающим к появлению тахикардии в послеоперационный период АКШ.
4. С учетом высокой распространенности у больных, подвергшихся АКШ, наличия инфаркта миокарда в анамнезе, с целью купирования и профилактики пароксизмов ФП целесообразно использовать амиодарон.