Актуальность изучения пищевых расстройств у детей первых лет жизни определяется их высокой распространенностью, малой освещенностью данной темы, отсутствием нацеленности на выявление психологических аспектов пищевого поведения среди врачей-педиатров, а также недостаточной просвещенностью родителей в вопросах ухода за ребенком [1, 2]. Нарушения питания, приводящие к снижению массы тела, являются одной из основных причин распространения алиментарно-обусловленных заболеваний, таких как рахит, анемия, гипотрофия, и являются предрасполагающим фоном для возникновения заболеваний желудочно-кишечного тракта, системы кровообращения и других систем организма ребенка [6, 13].
Целью данной работы явился анализ имеющихся сведений касательно нарушений пищевого поведения в младенческом и раннем детском возрасте для определения основных направлений дальнейших исследований в данной области, которые позволят более эффективно выявлять и лечить пищевые нарушения в младенчестве и раннем детстве, а также разрабатывать программы психотерапевтического, медикаментозного лечения и реабилитации детей, имеющих подобные расстройства.
Понятие пищевого поведения. Пищевое поведение — сложный поведенческий акт, осуществление которого заложено с рождения. Являясь многокомпонентным явлением, оно объединяет ряд структурно-функциональных образований, начиная анатомо-физиологическими звеньями и заканчивая высшей психической деятельностью [1]. Под собственно пищевым поведением понимается ценностное отношение к пище и её приёму, неизменный шаблон питания в привычных условиях и стрессовой ситуации. В сознательном возрасте компонентом пищевого поведения также является ориентация на сформированное представление о своём теле [12].
На формирование индивидуального для каждой личности пищевого поведения оказывают влияние внутренние и внешние установки, привычки и эмоциональные реакции, имеющие отношение к еде [10]. При помощи акта приёма пищи человек удовлетворяет не только физиологическую потребность в устранении чувства голода, но и такие личностные нужды, как снятие психоэмоционального напряжения, общение, компенсация неудовлетворённых потребностей (например, недостатка родительского внимания и заботы). Благодаря вкусовым свойствам, пища также может использоваться в качестве награды или поощрения [15].
Пищевое поведение у детей раннего возраста в норме и патологии. Нормальное развитие пищевого поведения у новорожденных происходит под влиянием развитых рефлексов: сосательного и глотательного, в дальнейшем к факторам формирования определенного отношения к приёму пищи присоединяются обонятельно-вкусовые предпочтения, температурно-тактильная чувствительность и деятельность зрительного анализатора. Немаловажным звеном формирования являются такие стимулы, как запах и тепло матери, а также вкус материнского молока [1]. На ранних этапах развития приём пищи является ведущей деятельностью, при помощи которой у ребёнка формируется отношение к себе в рамках матрицы самоосознания.
В течение первого года жизни определение детско-материнских отношений во многом происходит благодаря процессу кормления, что оказывает значительное влияние на формирование пищевого поведения [1, 17]. Существуют данные о взаимосвязи навязчивого, агрессивного стиля воспитания, а также наличия расстройства пищевого поведения у матери с нарушениями питания у ребёнка [21]. Благодаря исследованиям выявлено, что большая роль в формировании дизонтогенеза, общего и депрессивного, принадлежит нарушениям в системе «мать‒дитя» и психосоциальным факторам, воздействующим на пищевое поведение: в возрасте полутора лет депрессивный ребёнок определяет ощущение психического дискомфорта как голод, а в возрасте 2,5 лет — как ощущение пустоты в эпигастральной области — «душа голодная». Кроме того, в ситуациях депрессивного состояния у детей наблюдается снижение аппетита [3]. Отмечено также, что в формировании патологического пищевого поведения у детей определенную роль играют наследственные, генетические факторы [20, 23]. Однако некоторые авторы относят расстройства употребления пищи к симптомам более общих психических расстройств [4, 11, 18].
Классификация нарушений пищевого поведения по механизму формирования. Выделяют эмоциогенное, экстернальное и ограничительное пищевое поведение. В первом случае сигналом для приёма пищи становится не ощущение голода, а эмоциональный дискомфорт. То есть человек ест не потому, что голоден, а из-за сниженного настроения, тревоги, беспокойства, скуки. Иными словами, включается механизм «заедания» отрицательных переживаний. Экстернальное поведение связано с подверженностью влиянию внешних воздействий: употребление пищи происходит не в ответ на внутренние сигналы (падение уровня глюкозы, опустошение желудка и т. д.), а в ответ на внешние стимулы (определенную обстановку). В формировании этого типа нарушения играет роль не столько сниженный аппетит, сколько постепенно формирующееся неполноценное чувство насыщения [16]. Ограничительное пищевое поведение, в отличие от двух других типов, нельзя отнести к расстройствам питания детей раннего возраста, так как оно предполагает сознательное соблюдение строгой диеты с самоограничением и испытываемой тягой к пище, чего не наблюдается у рассматриваемой возрастной группы.
Формы расстройств пищевого поведения в раннем детском возрасте. Существуют четыре вида нарушений пищевого поведения у детей раннего возраста [1]:
1) регургитационное или «жевательное» расстройство (мерицизм, руминация);
2) инфантильная анорексия;
3) PICA-синдром (поедание несъедобного);
4) пищевое недоразвитие.
Руминация — нарушение пищевого поведения в раннем детском возрасте, проявляющееся срыгиванием пищи наружу или в ротовую полость, часто сопровождается повторным пережевыванием и проглатыванием. Характерно, что тошнота при этом отсутствует. Из-за тонического напряжения мышц при руминации наблюдаются насильственные позы тела младенцев. Большая часть детей, страдающих мерицизмом, в конечном итоге выплевывают часть пищи, поэтому возникает серьезный риск недоедания [9]. При упорно текущих случаях расстройства могут иметь место серьезные нарушения питания, возникает состояние кахексии. Ряд исследователей расценивает руминацию как проявление невропатии [7]. «Жвачка» одинаково часто встречается у детей обоих полов. Первые проявления, чаще всего, возникают в возрасте от 3 до 12 мес и могут продолжаться, по данным некоторых авторов, до 6 лет.
Причинами возникновения регургитационного нарушения могут быть как недостаток, так и избыток материнской привязанности. В первом случае «жвачка» является средством привлечения внимания родителя, во втором же является усвоенной моделью поведения, которая усиливается под влиянием материнского внимания.
Существует мнение, что в ряде случаев «жвачка» представляет собой замещающую форму поведения, направленную на получение удовлетворения. Пережевывание стимулирует выработку эндорфинов. Это явление объясняется нейрохимической гипотезой, согласно которой детско-материнская привязанность является одним из важнейших условий поддержания нормального уровня эндогенных опиатов в организме младенца. Таким образом, при материнской депривации ребёнок переживает эндорфиновую недостаточность, компенсируя её «жвачкой». Некоторую роль в происхождении руминации играют также негрубая неврологическая патология и незначительные пороки развития ЖКТ [1].
Младенческая анорексия — серьезное расстройство питания, появляющееся в возрасте до 6 лет, чаще всего во время кормления грудью или при переходе на питание с ложки. Данное расстройство может вести к дистрофии и нарушению развития ребенка. Важная роль в становлении и закреплении нервной анорексии принадлежит механизму патологической условно-рефлекторной связи, образующейся во время приема пищи и обусловливающей стойкое негативное отношение к ней [8].
Критерии диагноза младенческой анорексии:
1) отказ от достаточного количества пищи продолжительностью более 1 мес;
2) начало проблем с питанием в возрасте до 6 лет;
3) отсутствие интереса к пище и проявлений чувства голода при активном контакте с родителями;
4) дефицит массы тела и роста;
5) отсутствие или слабая выраженность органических нарушений, несоответствие тяжести органического расстройства и выраженности отказа от еды.
Сопутствующие органические нарушения, функциональные и органические заболевания желудочно-кишечного тракта могут утяжелять состояние ребенка, но не объясняют его возникновения [5].
Существуют три основных варианта инфантильной нервной анорексии [1, 9].
Первый вариант — дистимический — проявляется в виде эмоциональной лабильности с выраженной дистимией, которая возникает при приёме пищи. Ребёнок раздражителен, плаксив, беспокоен во время кормления, в остальное время не проявляет отклонений от обычного поведения. Чаще всего родители не в состоянии самостоятельно установить причину подобного поведения и объясняют это усталостью ребёнка, плохим самочувствием, отсутствием рядом игрушек, соски или плохими вкусовыми качествами пищи. Не находя причины плаксивости и раздражительность ребенка, матери часто ведут себя неадекватно ситуации, что способствует закреплению эпизодов сниженного настроения во время приема пищи у ребёнка.
Второй вариант инфантильной анорексии — регургитационный — представляет собой немотивированное срыгивание во время кормления или сразу после его окончания. От мерицизма данный вид нарушений отличается тем, что срыгивается значительный объем пищи и отсутствуют пережевывание вторичное проглатывание. Также не наблюдается связи с введением в рацион ребенка новых продуктов. Срыгивание в ответ на введение незнакомых видов пищи в рацион достаточно распространены, но их нельзя отнести к регургитационной анорексии, так как в этом случае расстройство должно быть длительным — 2‒3 мес и более. Для постановки диагноза должны быть исключены иные заболевания, вызывающие упорные срыгивания и рвоту: желудочно-кишечная патология и гипертензионно-гидроцефалический синдром. Срыгивание значительных объемов пищи при данном варианте младенческой анорексии является для ребенка привычным явлением и не вызывает значительного дискомфорта. Часто он охотно сосет молоко, но за несколько минут до окончания кормления или непосредственно после него срыгивает большую часть съеденного.
Третьим вариантом анорексии является пассивный или активный отказ от пищи. Об активном отказе можно говорить, если имеют место:
1) стойкий отказ открывать рот при кормлении, сосать или проглатывать пищу;
2) в более старшем возрасте ребенок отказывается самостоятельно принимать пищу или делает это очень медленно;
3) во время кормления наблюдается немотивированное беспокойство;
4) срыгивание или рвота пищей, съеденной за 30 мин до того.
При пассивном отказе:
1) ребенок жует и даже проглатывает пищу, но делает это чрезмерно замедленно, пища долго остается в ротовой полости;
2) вычурность предпочтений в еде или отвращение к различным видам пищи;
3) настойчивое требование высокообработанной пищи и других видов питания, предназначенных для более младших детей [9].
Синдром PICA или поедание несъедобного представляет собой психическое нарушение, обнаруживающееся обычно на втором году жизни. PICA синдром проявляется в виде компульсивного влечения к поеданию веществ и предметов, не предназначенных для еды. Подобное поведение может наблюдаться и у здоровых детей, но в этом случае оно вызвано естественным любопытством и не сопровождается проглатыванием. Примерами патологического стремления к поеданию несъедобного могут послужить трихофагия (поедание волос), амилофагия (поедание бумаги, крахмала), ногофагия (поедание льда). Также ребенок может поедать грязь, песок, землю или собственные экскременты [22].
Данное расстройство встречается как изолированно, так и в качестве одного из симптомов более широкого психического расстройства (умственная отсталость, шизофрения, аутизм) [14]. В этих случаях поедание несъедобных веществ является педагогическим упущением и происходит вследствие недостаточного контроля за поведением ребенка, так как дети с нарушением психического развития не в состоянии самостоятельно определить, что можно употреблять в пищу, а чего следует избегать. Таким образом, имеет место несформированность у ребенка представлений о приемлемом пищевом поведении.
Иногда поедание несъедобного происходит тайком от взрослых. Чаще всего такое поведение наблюдается в конфликтных семьях. О нарушении пищевого поведения можно говорить, если нет данных о том, что поедание несъедобных веществ является попыткой ребенка восполнить недостаток в питании [1].
Частой формой пикацизма является употребление в пищу собственных фекалий, которое сопровождается игровыми манипуляциями и повышенным настроением [19]. Поедание несъедобного у детей в раннем возрасте почти всегда является проходящим нарушением и легко поддается коррекции, купируется при проведении адекватной терапии [1].
Пищевое недоразвитие в отечественной педиатрической литературе принято относить к разделу «гипотрофии» [1, 6, 13]. Нарушение аппетита, не вызванное органической патологией, чаще всего возникает из-за неправильного ухода за младенцем, эмоциональной депривации или нарушений депрессивного характера [1, 3]. Своевременная коррекция психического статуса ребенка позволяет восстановить аппетит и пищевое поведение.
Прогноз расстройств питания в раннем возрасте достаточно благоприятен. Большинство нарушений бесследно проходят после трехлетнего возраста. Вместе с этим, при исследовании 750 детей в возрасте до 15 мес было обнаружено, что риск возникновения нарушений пищевого поведения в более старшем возрасте связан с нарушениями питания в первые недели младенчества. Так, у подростков, которым была диагностирована нервная анорексия, в раннем возрасте выявлялись различные расстройства питания [1].
Лечение расстройств пищевого поведения должно быть комплексным, включать в себя как медикаментозную терапию, так и психотерапевтическое воздействие и работу с родителями. Для медикаментозной коррекции используют витаминотерапию, ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут) [1]. При наличии сопутствующей психической патологии, ставшей причиной нарушения питания, целесообразно в первую очередь обратиться к ее терапии, т. к. купирование или снятие обострения основного заболевания вероятнее всего приведет к нормализации пищевого режима.
Психотерапия пищевых нарушений у детей раннего возраста должна быть направлена в первую очередь на семейное окружение ребенка и основываться на основных принципах, включающих [9]:
1) обучение верному распознаванию знаков голода, которые подает ребенок;
2) формировании представлений о правильной коммуникации с младенцем;
3) в более старшем возрасте психотерапия должна включать в себя формирование навыков правильного питания у самого ребенка и использования психотерапевтических практик одновременно с проведением медикаментозной терапии.
Заключение. Хотелосьбыотметить, что дальнейшее изучение темы нарушений пищевого поведения в раннем детском возрасте позволит улучшить выявляемость данных расстройств и максимально оптимизировать пути борьбы с подобной патологией. Необходимо также обратить пристальное внимание на вопросы раннего выявления и профилактики пищевых нарушений путем информирования родителей о важности правильного ухода за ребенком и сохранности детско-родительских отношений. Кроме того, следует разбирать вопросы пищевых расстройств у детей совместно с педиатрами и проводить мероприятия по налаживанию доверительного отношения родителей к психиатрам для раннего обращения за помощью к профильному специалисту.