Введение
Нарушения ходьбы и равновесия у пациентов пожилого возраста — это одно из наиболее частых проявлений неврологических заболеваний. Нарушение равновесия является ведущей причиной падения, вызывающего травмы и инвалидизацию, что приводит к ограничению или потере независимости, снижению качества жизни. Таким образом, нарушения ходьбы являются важной, трудно решаемой медицинской и социальной проблемой.
Известно, что распространенность нарушений ходьбы увеличивается с возрастом. В частности, различными расстройствами ходьбы страдает более 15 % лиц в возрасте старше 60 лет, около 35 % — в возрасте более 70 лет и более 80 % — старше 85 лет [24, 25]. Чаще всего падения у пожилых людей вызваны несколькими причинами [39]. В данной статье проведен обзор основных факторов риска падений в неврологической практике.
Обсуждение
Задачи диагностики падений у пожилых людей требует понимания механизмов, лежащих в основе возрастной физиологии, а именно механизмов, обеспечивающих постуральный контроль. Известно, что сенсорная нервная система влияет на постуральную устойчивость: с возрастом происходит снижение проприоцептивной чувствительности нижних конечностей [29]. Также происходят изменения постуральной ориентации: в вестибулярной системе наблюдается уменьшение количества волосковых клеток и количества нейронов в вестибулярных ганглиях. По данным исследования, снижение слуха по результатам аудиометрии у пожилых людей ассоциировалось с увеличением вероятности падения в 1,7 раза [10]. Потеря слуха увеличивает риск падений [43], однако до настоящего времени не ясно, усугубляет ли это вестибулярную дисфункцию или является самостоятельным независимым фактором.
В пожилом возрасте чаще отмечаются такие факторы, как снижение остроты зрения, нарушения контрастной чувствительности и адаптации в темное время суток, что, как правило, требует назначения очковой коррекции. Однако известно, что использование мультифокальных линз повышает риск падений [16].
Снижение функции в названных структурах усугубляется возрастными изменениями в центральной нервной системе за счет истощения пула нейротрансмиттеров в базальных ганглиях (например, дофамина), что, в свою очередь, также приводит к потере постурального контроля [12].
Физиологические особенности работы мышц, их структуры, способность поддерживать достаточную мышечную силу и скорость влияют на способность сохранять или поддерживать равновесие в ответ на воздействие внешнего фактора. Таким образом, мышечная слабость любого генеза приводит к падениям.
В пожилом возрасте происходит изменения паттерна ходьбы, за счет преимущественного вовлечения проксимальных мышц [47]; наблюдается увеличение времени работы мышц-антагонистов, что приводит к задержке инициации ходьбы [17]. Например, при болезни Паркинсона увеличивается риск падений за счет таких механизмов, как: ригидность мускулатуры конечностей, скованность и ограничение объема движений, стартовых нарушений. Кроме того, немаловажное значение имеют немоторные симптомы — ортостатическая гипотензия и когнитивные нарушения [46]. Нужно отметить роль хронической скелетно-мышечной боли, которая влияет на нейродинамические когнитивные аудио- и визуомоторные реакции, что, в свою очередь, увеличивает риск падений, коррелируя с выраженностью и распространенностью болевого синдрома [13, 34].
Известно, что ауторегуляция системного артериального давления является важным фактором поддержания вертикальной позы [11]. Риск падений увеличивается у пациентов с цереброваскулярными или сердечно-сосудистыми заболеваниями [42]. Одной из причин гипотензии у пожилых людей является возрастное снижение чувствительности барорефлекса к снижению артериального давления, вследствие чего нарушается механизм, обеспечивающий увеличение частоты сердечных сокращений в ответ на снижение артериального давления. Таким образом, ортостатическая гипотензия может привести к нарушению перфузии головного мозга [33]. Одно из исследований показало, что применение антигипертензивных препаратов и вазодилататоров ассоциировано с повышенным риском падения [21].
Кроме того, применение лекарственных препаратов выступает модифицируемым фактором риска падений. Так, наиболее значимое влияние на центральную нервную систему оказывают нейролептики, бензодиазепины и антидепрессанты. Среди антидепрессантов селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) менее изучены, чем трициклические антидепрессанты, хотя несколько докладов свидетельствуют о том, что они не имеют преимущества перед трициклическими антидепрессантами в их влиянии на увеличение частоты падений [4, 15]. В одном ретроспективном наблюдении участвовало 2428 пациентов из домов престарелых, где сравнивались пациенты, которые принимали трициклические антидепрессанты, СИОЗС или Тразодон, и те, кто не принимал антидепрессанты [33]. В результатах было отмечено, что пациенты, получающие антидепрессанты, имели более высокие риски падений, чем пациенты, не получающие указанные средства, с соотношением 2,0, 1,8 и 1,2 для каждого препарата соответственно. Остается открытым вопрос: увеличивается ли риск падений на фоне титрации дозы антидепрессантов или возрастает на фоне длительного приема?
Ходьба в реальных условиях требует внимания к различным особенностям окружающей среды и адаптации к постуральным изменениям, поэтому неудивительно, что нарушения внимания и регуляторной функции связаны с риском постуральной нестабильности и будущими падениями [48]. Изменения белого вещества головного мозга, лежащие в основе когнитивных нарушений, напрямую связаны повышенным риском падений [44]. Недавние исследования также показали, что у пожилых людей с умеренным и тяжелым когнитивным расстройством существует более высокий риск падения, причем ежегодная заболеваемость составляет около 60–80 % — в два раза выше, чем у пожилых людей с сохранным когнитивным статусом [14, 40].
Точные механизмы, лежащие в основе повышенного риска падения у пожилых людей с когнитивными нарушениями, до конца не изучены. В семантическом тесте Stops walking while talking [17] показано, что неспособность поддерживать беседу во время ходьбы является маркером будущего падения среди пожилых людей. Основная гипотеза состоит в том, что две одновременно выполняемые задачи мешают и конкурируют за когнитивные ресурсы головного мозга [43] Все больше доказательств поддерживает потенциальную клиническую значимость теста, известного как парадигмы двух задач для прогноза риска падений. Методика малозатратна и неинтервенционна, может быть легко реализована. Кроме того, она обеспечивает эффективный и чувствительный способ оценки моторно-познавательных взаимодействий и риска падения. Таким образом, пожилых людей с умеренными когнитивными расстройствами можно рассматривать как группы риска не только для будущей деменции, но и падений.
В то же время новые данные указывают на то, что когнитивные регуляторные функции обеспечивают физиологический паттерн ходьбы [49]. Одним из ранних нарушений ходьбы у пожилых людей с легкой и умеренной деменцией является снижение скорости [8]. По сравнению с молодыми людьми у пожилых людей в первую очередь снижается скорость ходьбы и уменьшается длина шага, увеличивается база шага, удлиняется время фазы ходьбы, когда обе стопы находятся на поверхности опоры, появляются признаки флексорности, снижается сила отталкивания. Изменение скорости шага становится важным маркером устойчивой походки [6]. Изменения скорости шага и длины шага связаны с ритмическим ступенчатым циклом ходьбы и поэтому могут рассматриваться как маркеры нарушений ходьбы. В работе Sheridan et al. сообщается, что высокая вариабельность походки может быть чувствительным маркером кортикальной дисфункции у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и изолированным нарушением регуляторной функции [32]. В исследовании Hausdorff et al. показано, что степень эффективности регуляторной функции коррелирует со скоростью ходьбы [47]. Другие исследования также показали, что существует взаимосвязь между изменением походки и когнитивной дисфункцией, в частности, нарушением регуляторной функции, внимания и риском падения.
Определение статуса мобильности пациента и уровня его функционирования необходимо для оценки степени нарушения ходьбы и равновесия, а также целевого уровня восстановления. Данные характеристики важны и в практике медицинской экспертизы, и в работе социальных служб, оказывающих помощь гериатрическому контингенту больных. Существуют определенные затруднения выявления НХР в пожилом возрасте, так как в настоящее время нет общепринятых критериев «нормальной» ходьбы в возрастной группе старше 60 лет, как и универсального инструмента скрининга для оценки риска падений среди пожилых людей, который применялся или был проверен в масштабах всей Европы. В исследованиях и в клинической практике используются:
— Рекомендации Американского и Британского гериатрических обществ (AGS/BGS3) предлагают тест «на вставание и ходьбу» (Get Up and Go Test), в качестве простого метода скрининга для выявления снижения силы и нарушений равновесия у лиц, в первый раз перенесших падение. Неудовлетворительное выполнение теста служит показанием для более полного исследовании. Тест имеет высокую чувствительность и специфичность. Он прост и быстр в применении, занимает около 15 секунд;
— Шкала равновесия и походки Tinetti была специально создана для оценки риска падений у пожилых больных. Выполнение шкалы занимает около 10 минут. Шкала содержит 24 пункта и поэтому не удобна для применения в повседневной клинической практике. Более того, она не учитывает многие факторы риска, и ее применение требует специальной подготовки;
— «Ходьба с регистрацией времени и расстояния» (Timed Walking test) и его модификации — чувствителен в отношении динамики походки;
— «Устойчивость стояния» (Standing Balance) — оценка способности больного поддерживать вертикальное положение;
— оценку устойчивости вертикальной позы можно определить с помощью метода стабилографии, который дает более детальную и объективную информацию о паттернах нарушения опоры;
— «Индекс мобильности Ривермид» (Rivermead Mobility Index) — простой тест, позволяющий измерить особенности ходьбы и подвижность больного;
— оценка двигательной активности у пожилых (Functional Mobility Assessment in Eldery Patients) позволяет определить выраженность нарушения ходьбы и равновесия в баллах;
— FRAT — небольшой «опросник», составленный на базе анализа литературы [49] и предназначенный для выявления среди населения людей с высоким риском падений. Этот тест может использоваться с целью скрининга и направления для оказания помощи, заполнение опросника занимает около пяти минут. Его могут применять люди, не имеющие медицинского образования. Специфичность теста составляет 97 % в случае, если испытуемый утвердительно ответит на четыре из пяти вопросов;
— одной из наиболее часто используемых шкал оценки повседневной функциональной активности является Бристольская шкала активности в повседневной жизни (BADL), с успехом применявшаяся в гериатрической практике;
— проведение теста под названием «Оценка физиологического профиля» (Physiological Profi le Assessment — PPA), разработанного Lord [14], занимает 45 минут и позволяет оценить состояние походки, равновесия, зрения, проприорецепции, вибрационной чувствительности и физической силы. Этот тест, однако, не учитывает прием лекарств, наличие заболеваний и неблагоприятных факторов домашней среды. Его проведение также требует специальной подготовки и требует специальных условий рутинного клинического обследования.
Сопоставление данных врачебного обследования и данных, полученных по результатам функциональной оценки, позволяет расширить представления о функциональном дефекте и степени адаптации к нему больного, что лежит в основе построения индивидуальной программы реабилитации. Медицинская реабилитация больных с нарушениями ходьбы и равновесия носит комплексный характер и включает:
● терапию основного заболевания / основного синдрома;
● специфическую тренировку координации и равновесия с помощью лечебной физкультуры;
● специфическую фармакотерапию нарушений равновесия и ходьбы;
● тренировку устойчивости по принципу биологической обратной связи;
● психотерапевтическую коррекцию, направленную на устойчивость.
Таким образом, комплексная медико-социальная реабилитация пациентов пожилого возраста с широким спектром нарушений ходьбы и равновесия является сложной многоаспектной задачей и основана на комплексном применении как методов патогенетической медикаментозной терапии, так и обязательном применении методов медицинской реабилитации, в том числе современных кинезио- терапевтических методик, психотерапевтической коррекции коморбидных и вторичных фобических нарушений, а также методов социальной и профессиональной реабилитации.
Заключение
Пожилые люди составляют существенную часть населения, и их численность возрастает. Нарушения равновесия и ходьбы могут приводить к значительному ухудшению качества жизни больного, лишая его возможности вести привычный образ жизни, качественно выполнять профессиональные обязанности и вызывать стойкую утрату трудоспособности или стать причиной инвалидности, при этом нередко пациент становится зависимым от посторонней помощи в бытовых вопросах. В этой связи профилактика падений становится все более актуальной как в медицинском, так и в социальном аспектах [49]. А ранняя диагностика нарушений ходьбы и своевременные меры могут предотвратить преждевременную инвалидизацию и нарушение независимости пациентов пожилого возраста. Следует иметь в виду, что случаи падения в анамнезе являются предиктором риска новых падений [12, 22, 44, 49].