Сценарий расследования инцидента довольно часто такой: случается беда, приезжают эксперты-следователи, находят конкретного сотрудника, определяют «степень его вины», и дело закрывается. И увы, после этого часто кажется, что справе д ливо с ть во с торже с твов а ла, и подобное вновь не повторится.
Однако в таком отношении кроется фундаментальная ошибка. Лично я в этом глубоко убежден и не устаю повторять, что пресловутого «человеческого фактора» не существует. На самом деле это удобная ширма, которой сознательно или неосознанно прикрывают системные ошибки. Эта позиция может показаться радикальной, но она единственно верна, если вы действительно хотите обеспечить безопасность: причиной любого инцидента всегда является Система. Если человек ошибся, значит, окружающая среда это позволила — не был предусмотрен какой‑то риск или он даже был спровоцирован.
Концепция «человеческого фактора» так живуча, потому что она экономически и психологически комфортна. Найти условного «стрелочника», уволить его или оштрафовать — это быстро и дешево. Компа ния словно говорит: «Мы дали ему каску, дали инструкцию под подпись, а он ее нарушил. Мы молодцы, а работник — нет». Даже законодательство подталкивает нас к этому пути, требуя от инспекторов найти конкретное лицо и определить его вину. Но этот путь ведет в тупик.
Убирая конкретного человека, мы не убираем «капкан», в который он угодил. На место уволенного сотрудника придет новый, такой же живой человек, и попадет точно в те же условия, которые и являются истинной первопричиной беды. И ситуация может повториться.
Если отбросить миф о том, что люди вредят себе по собственной глупости или злому умыслу, становится очевидно, что поведение работника — это всегда следствие среды, в которую его поместили.
Если отбросить миф о том , что люди вредят себе по собственной глупости или злому умыслу, становится очевидно, что поведение работника — это всегда следствие среды, в которую его поместили. Люди нарушают правила не потому, что хотят умереть или травмироваться, а потому что система ставит их перед выбором, когда безопасность проигрывает другим приоритетам — плану, конформизму (стремлению делать «как все»), выученной беспомощности («всегда так делали, менять нет смысла»).