Клинико-экономический баланс по базовой программе ОМС на уровне национального здравоохранения достигается посредством сопоставления подушевых нормативов и объемов медицинской помощи на 1 застрахованное лицо, а также с учетом норматива стоимости единицы планирования медицинской помощи.
Все эти исходные данные определяются базовой программой ОМС, которая является составной частью программы государственных гарантий по бесплатному оказанию медицинской помощи гражданам Российской Федерации, ежегодно утверждается постановлением федерального правительства (№1382 от 19.12.2015 г).
Так, на 2016 г. эти данные имели следующие значения:
— подушевой норматив на 1 застрахованное лицо составил 8 438,9 руб.;
— число госпитализаций на 1 застрахованное лицо составило 0,17214, в том числе 0,0047 на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;
— средняя стоимость 1-й госпитализации составляет 22 815,3 руб.
Клинико-экономический баланс в целом по стране определяется долей подушевого норматива, предназначенного для финансирования специализированной медицинской помощи в условиях стационара и произведением норматива числа госпитализаций на среднею стоимость 1-й госпитализации и может быть записан в следующем виде:
где: Кст — коэффициент, учитывающий средства, предназначенные для финансирования стационарной помощи, определяется после расчета по всем видам помощи и условиям оказания, равен 0,4654;
Пн — число госпитализаций на 1 застрахованное лицо;
Ст — средняя стоимость 1-й госпитализации (норматив).
Очевидно, применение нормативов с такой высокой агрегацией не позволяет полноценно назвать баланс по формуле (1), «Клинико-экономическим балансом», т.к. ссылки на клиническую составляющую носят очень «средний» характер.
Более точный клинико-экономический» баланс можно получить, применяя группы однородных заболеваний (ГОЗ), в которых содержится информация по диагнозам и (или) медицинским услугам, являющимся группировочными критериями для тех или иных групп заболеваний.