Диагностика и лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений до настоящего времени остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Это обусловлено высокой заболеваемостью ЖКБ и ее продолжающимся ростом как среди лиц пожилого и старческого возраста, так и среди молодых пациентов [7, 10]. В России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет, в зависимости от региона, от 5 до 20 % взрослого населения [2, 3, 6, 8]. По статистическим данным, в России холецистолитиазом страдает от 4 до 15 % населения и ежегодно выполняется до 120 тысяч холецистэктомий [4, 13].
Холецистэктомия до настоящего времени остается «золотым стандартом» лечения больных ЖКБ. К традиционному лечению ЖКБ с помощью открытой холецистэктомии добавились лапароскопические варианты данного вмешательства и малотравматические операции из мини-лапаротомного доступа, однако результаты лечения нельзя считать удовлетворительными из-за высокой частоты послеоперационных осложнений, достигающей 1,5–35 % [5].
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии является синдром механической желтухи, который требует проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий. Причиной развития механической желтухи в ранние сроки после холецистэктомии в подавляющем большинстве случаев являются резидуальный холедохолитиаз и недиагностированный до операции стеноз большого дуоденального сосочка (БДС).
Резидуальный холедохолитиаз выявляется примерно у 0,5–20 % больных, перенесших холецистэктомию [5, 11, 14]. После выполнения ЛХЭ резидуальный холедохолитиаз наблюдается в 1,8–5,0 % случаев, при этом летальность от этого осложнения достигает 0,6–0,9 % [16, 18, 20]. Доброкачественный стеноз БДС диагностируется после холецистэктомии в 5–30 % случаев [19]. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения механической желтухи в ранние сроки после холецистэктомии в основном обусловлены их несвоевременной диагностикой [1, 9, 15, 17].
Эндоскопические методы являются альтернативой хирургическому лечению пациентов с резидуальными конкрементами желчных протоков. Совершенствование эндоскопической аппаратуры и инструментария, применение новых методик позволяют использовать неоперативные способы лечения больных и отказаться от хирургических вмешательств у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Целью настоящего исследования является определение причин развития синдрома механической желтухи в ранние сроки после холецистэктомии, а также оценка возможностей эндоскопических методов диагностики и лечения данного осложнения.
Материал и методы
В основу исследования положены результаты выполнения 10 742 холецистэктомий на клинических базах кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в ГКБ № 12 (с 2000 по 2007 г.) и ГКБ № 13 (с 2000 по 2015 г.) ДЗ Москвы. Из общего количества операций холецистэктомия в классическом исполнении (открытая холецистэктомия – ОХЭ) была произведена у 2566 (23,9 %) больных, холецистэктомия из мини-доступа (ХЭМД) – у 1180 (11,0 %), лапароскопическая холецистэктомия – у 6996 (65,1 %) пациентов.
Механическая желтуха в ранние сроки после выполнения холецистэктомии развилась у 178 (1,7 %) больных. В 53 (29,8 %) из 178 случаев механическая желтуха развилась после холецистэктомии, выполненной в плановом порядке, в 24 (13,5 %) – после холецистэктомии, выполненной в экстренном, и в 101 (56,8 %) – в срочном порядке. В зависимости от вида оперативного вмешательства все больные с ранними билиарными осложнениями были разделены на три группы. Первую группу составили 64 (2,5 %) больных, перенесших ОХЭ, вторую – 13 (1,1 %) пациентов после ХЭМД и в третью группу вошли 101 (1,4 %) больных после ЛХЭ.
Сроки развития синдрома механической желтухи после различных видов холецистэктомии представлены на рисунке. В 77 (43,3 %) случаях данное осложнение возникало на 3–4-е сутки после операции.
Рисунок. Сроки развития механической желтухи после холецистэктомии
Диагностика синдрома механической желтухи после холецистэктомии
Диагностика остаточной патологии желчных протоков, как правило, не представляет больших трудностей. Наличие жалоб и соответствующих клинических проявлений позволяет в большинстве случаев заподозрить неадекватность санации желчных протоков при холецистэктомии. Повышение уровня билирубина за счет связанной его фракции, повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы позволяют подтвердить механический характер желтухи, а если при этом имеет место повышение уровня α-амилазы крови, то это может свидетельствовать о наличии патологии БДС или об ущемлении конкремента в ампуле фатерова сосочка.
Выполнение ультразвукового исследования брюшной полости для оценки состояния желчных протоков в раннем послеоперационном периоде является обязательной составляющей диагностического алгоритма при подозрении на билиарные осложнения. Оно выполнялось всем больным в сроки от 1 до 4 суток от момента хирургического вмешательства. У 24 (13,5 %) больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 68 (38,2 %) случаях было диагностировано расширение холедоха (более 9 мм) и долевых желчных протоков (более 4 мм), а в 51 (28,7 %) случае, помимо расширения желчных протоков, были выявлены конкременты холедоха. У 35 (19,7 %) пациентов холедох не визуализировался, что было обусловлено повышенной пневматизацией кишечника или выраженным висцеральным ожирением.
Немаловажное значение в диагностике ранних билиарных осложнений в послеоперационном периоде имело выполнение гастродуоденоскопии с осмотром БДС. Данное исследование позволяло своевременно и точно выявить острую окклюзию ампулы БДС или терминального отдела холедоха конкрементом, что в наших наблюдениях встретилось у 18 (10,1 %) из 178 пациентов.
Компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием была выполнена на 1–3-и сутки после оперативного вмешательства 18 (10,1 %) пациентам с лабораторными признаками механической желтухи. Эффективность данного диагностического метода была не столь высока и только в 6 наблюдениях позволила установить причину осложнения.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография проводилась 32 из 178 больных с механической желтухой в ранние сроки после холецистэктомии. При этом причина механической желтухи была установлена в 21 (65,6 %) случае, в остальных наблюдениях имели место ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ) являлась основным методом диагностики причин механической желтухи у больных после холецистэктомии. Она была выполнена всем 178 больным с данной патологией. Результаты выполнения ЭРПХГ пациентам с синдромом механической желтухи представлены в табл. 1. Выполнение ЭРХПГ больным с механической желтухой позволило во всех случаях установить ее причины и выполнить вмешательства, направленные на их устранение. В 4 случаях на вторые сутки после проведения ЛХЭ было диагностировано полное пересечение холедоха. Этим больным в экстренном порядке выполнены реконструктивные операции. У 5 больных были выявлены изменения устья БДС, расцененные как признаки самостоятельной миграции конкремента в ДПК, других конкрементов в просвете холедоха не было. В трех наблюдениях патологии со стороны желчных протоков выявлено не было.
Анализ причин развития механической желтухи показал, что в 68,3 % случаях патология билиарных протоков не была выявлена до операции, несмотря на проведение лабораторных и инструментальных методов обследования, а в 31,7 % случаях ошибочная диагностика была обусловлена неправильной интерпретацией лабораторных и инструментальных данных, полученных на дооперационном этапе обследования.
Результаты лечения
С целью коррекции выявленных при ЭРХПГ патологических изменений больным выполнялись различные эндоскопические вмешательства (табл. 2). Диагностическая ЭРХПГ была осуществлена 10 больным (4 пациентам с полным пересечением холедоха, 3 больным с признаками самостоятельного отхождения конкремента и 3 пациентам без патологии желчных протоков). ЭПСТ в чистом виде была выполнена 62 больным со стенозом БДС и ТОХ. У 95 пациентов ЭПСТ была дополнена литоэкстракцией. В 5 случаях у больных с крупными конкрементами холедоха производилась механическая внутрипротоковая литотрипсия. Двум пациентам со стенозами ТОХ и БДС была осуществлена установка назобилиарного дренажа для купирования явлений острого холангита. У 159 (89,3 %) пациентов эндоскопическое вмешательство осуществлено за один этап, у 17 (9,6 %) – за два и у 2 (1,1 %) – за три этапа.
После проведенных эндоскопических вмешательств осложнения возникли у 7 (3,9 %) больных. В 3 случаях отмечено кровотечение из зоны папиллотомического разреза, которое было остановлено путем проведения местного эндоскопического гемостаза. У 4 больных диагностирован острый панкреатит. Консервативное лечение позволило купировать данное осложнение.
Летальный исход отмечен у 2 (1,1 %) больных. В обоих случаях причиной смерти пациентов послужило острое нарушение мозгового кровообращения.
Выводы
● Развитие механической желтухи в раннем послеоперационном периоде в основном связано с неправильной диагностикой и недообследованием больных до операции.
● ЭРПХГ является основным диагностическим методом выявления патологии желчных протоков после холецистэктомии. Эндоскопические билиарные вмешательства эффективны в 95,5 % случаев.