Медицинское страхование — форма страхования здоровья человека, которая покрывает часть расходов вызванных страховым случаем, консультацией с врачом или иные расходы на медицинские услуги посредством регулярного совместного вложения средств в общий фонд.
Система здравоохранения Российской Федерации построена на основе бюджетно-страховой модели, важным звеном которой является обязательное медицинское страхование.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [1].
Обязательное медицинское страхование представляет собой сложный процесс, в котором юридические субъекты взаимодействуют между собой на правовой и экономической основе для обеспечения мероприятий по формированию (накоплению) финансовых средств за счет взносов работодателей, индивидуальных предпринимателей, перечислений местной администрации для оплаты медицинской помощи, гарантированной при возникновении страхового случая (заболевания) гражданам в порядке реализации территориальной программы ОМС [2].
Средства ОМС формируются за счет:
- доходов от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам, налоговым платежам пеней и штрафов;
- средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда ОМС в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;
- средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС;
- доходов от размещения временно свободных средств;
- иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Страховой случай ОМС — событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляют страховое обеспечение по ОМС.