Эхинококкозы – актуальная проблема медицинской паразитологии. Ларвальные (от лат. larva – «личинка») эхинококкозы (альвеолярный и гидатидозный) являются одними из наиболее опасных зооантропогельминтозов. Эти заболевания характеризуются длительным хроническим течением, тяжелыми органными и системными нарушениями, обширностью поражения, приводящими к инвалидности и нередко – к гибели больного. Латентный период может продолжаться от 5 до 20 лет [1]. Эхинококкоз распространен во всем мире, при этом печеночная и альвеолярная формы эхинококкоза являются эндемическим заболеванием в Северном полушарии, в том числе в Северной Америке и некоторых странах Азии и Европы, таких как Франция, Германия и Австрия. Заболевание распространено в странах с развитым пастбищным скотоводством (Южная Америка, Северная Африка, Австралия, Новая Зеландия). На территории стран СНГ чаще регистрируется в Молдавии, республиках Закавказья и Средней Азии, в Киргизии, в Украине, в Белоруссии [3].
Патогенез эхинококкоза можно представить следующим образом: в желудочно-кишечном тракте человека онкосферы эхинококка освобождаются от оболочки, а выделившиеся личинки внедряются в мезентериальные кровеносные сосуды и разносятся током крови. Большая часть личинок задерживается в печени, часть попадает в легкие через малый круг кровообращения. Незначительная часть проходит фильтр легких и попадает в почки, кости, мозг. Паразитарные антигены оказывают сенсибилизирующее действие, особенно выраженное при множественном эхинококкозе. При этом иммунная система хозяина не в состоянии полностью уничтожить гельминта, что связано с наличием у эхинококка ряда приспособительных механизмов. К ним относят потерю паразитом части рецепторов в период формирования гиалиновой оболочки, выработку иммуносупрессоров, белковую мимикрию за счет включения белков хозяина в свою жизнедеятельность. Проявления сенсибилизации лежат в основе анафилактического шока, возникающего при разрыве эхинококковой кисты.
Наиболее частая локализация эхинококковых кист – печень (70–80 %), на 2-м месте легкие (15–25 %), в других органах эхинококкоз встречается значительно реже [7]. Эхинококкоз чаще выявляется у лиц среднего возраста. Болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть выявлена случайно (при плановой флюорографии) или при целенаправленном обследовании (в очагах) при отсутствии клинических проявлений (доклиническая стадия эхинококкоза).
Выделяют три стадии эхинококкоза [2].
● Первая стадия охватывает период от инвазии онкосферы до появления первых выраженных острых жалоб. В этот период заболевание можно случайно обнаружить при обследовании больного, либо во время операции, предпринятой по другому поводу, либо при профилактическом осмотре. В первой стадии выявляют около 10–25 % случаев заболевания эхинококкозом.
● Вторая стадия охватывает период от появления первых симптомов до наступления того или иного осложнения эхинококкоза. Трудно найти определенную закономерность, в рамках которой можно лимитировать второй период. Время появлений первых жалоб зависит от локализации кисты – центрально расположенной или вышедшей на поверхность органа, от реакции, которую она вызывает в окружающих тканях и органах и т.д. Значение имеет и возраст кисты, а также ее размеры.
● Третья клиническая стадия эхинококкоза – это стадия осложнений. Их характер и тяжесть зависят от локализации паразита и от особенностей воспаления.
Диагностика и лечение эхинококкоза
Диагностика эхинококкоза, несмотря на успехи современной медицины, нередко представляет трудную задачу. Это связано с отсутствием четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, а также при расположении кисты в глубине органа. Так, эхинококкоз печени и других органов обычно диагностируется, когда уже прощупывается опухоль, по клиническому течению или по рентгеновскому исследованию (легкие, кости), не соответствующая картине злокачественного новообразования. Общих явлений при эхинококкозе обычно не бывает или они не выражены.
Ценным симптомом при эхинококкозе является аллергическая реакция, выражающаяся в появлении у больного крапивницы или аллергического шока. Чаще эта реакция наступает при нарушении целостности кисты, при ее разрыве или операционном вскрытии. В клиническом анализе крови часто отмечается эозинофилия (10–30 % эозинофилов), что также является важным диагностическим признаком. Эозинофилия является признаком только живого паразита, что подтверждается пробой Анфилогова – после пальпации только живой кисты происходит увеличение числа эозинофилов в крови. При обызвествленных или нагноившихся кистах, при гибели паразита проба отрицательна. После удаление эхинококковой кисты эозинофилия, как правило, ликвидируется спустя 4–6 месяцев [1, 2]. К иммунологическим методам диагностики относится специфическая реакция Кацони. При эхинококкозе реакция Кацони в 90 % бывает положительной. Однако, несмотря на определенную диагностическую ценность реакции Кацони, имеются сообщения о вредном воздействии на организм эхинококкового аллергена и о недопустимости повторного введения его из-за возможности развития анафилактического шока. В связи с этим реакцию Кацони нельзя использовать для выявления рецидива заболевания [4].
Более эффективной и безвредной для организма оказалась предложенная для этой же цели A. Fischman в 1960 г. реакция латекс-агглютинации, которая была всесторонне изучена и применена в нашей стране В.И. Зорихиной. При эхинококкозе она оказалась положительной в 96,3 % случаев. Реакцию латекс-агглютинации с успехом можно применять и с целью раннего выявления бессимптомных стадий эхинококкоза при массовых обследованиях населения в эндемичных зонах [4]. Постоянным при эхинококкозе является повышение СОЭ, превышающее 20 мм/ч более чем у 80 % больных. Увеличение количества лейкоцитов наблюдалось у 48 % обследованных больных. Патологические изменения в моче наблюдаются при осложненном эхинококкозе почек в виде микрогематурии, пиурии, патологической флоры, появления эхинококковых пузырей, крючьев, обрывков оболочек паразита. Обнаруживаемые изменения при клинико-лабораторном исследовании крови и мочи больных эхинококкозом не всегда являются постоянными, поэтому они могут служить только как дополнительные, вспомогательные признаки данного заболевания [1].
Инструментальная диагностика заболевания нередко представляет трудную задачу, что связано с его бессимптомным течением, особенно в раннем периоде развития и при расположении кисты в глубине органа. При этом больные, как правило, обращаются за медицинской помощью, когда паразитарная киста достигает значительных размеров или появляются такие осложнения, как нагноение кисты, прорыв в желчные пути, брюшную или плевральную полости, бронхи.
Методом выбора для диагностики эхинококкоза является ультразвуковое исследование, так как оно позволяет визуализировать кисты в органах, являясь при этом общедоступным, экономически рентабельным, неинвазивным и дающим мгновенные результаты. УЗИ позволяет диагностировать эхинококкоз, даже когда паразитарные кисты имеют небольшие размеры (порядка 10–30 мм), что дает возможность чаще выполнять органосохраняющие вмешательства. При небольших кистах более информативна магнитно-резонансная томография, позволяющая в большинстве наблюдений выявить специфические характеристики паразитарной кисты. Рентгенологический метод исследования также важен для диагностики эхинококкоза, при поражении легких он является основным. Используют многоосевую рентгеноскопию, рентгенографию в прямой и боковой проекциях, томографию, а в отдельных случаях бронхографию. Немаловажное значение имеет также флюорографическое исследование, дающее возможность выявлять эхинококкоз легких при массовых профилактических осмотрах населения. Небольшие кисты выявляются с помощью послойного рентгенологического исследования – томографии.
Другие методы рентгенологического исследования: бронхографию, пневмоторакс, пневмомедиастинум, аортографию – применяют для дифференциальной диагностики эхинококкоза легких. Радиоизотопное гепатосканирование, основанное на избирательном поглощении печеночными клетками радиоактивной краски бенгальской розовой или коллоидного раствора радиоактивного золота, позволяет определить размеры и форму органа, выявить очаги поражения и их локализацию, наблюдать за динамикой их развития, выявлять сочетанное поражение печени при эхинококкозе других органов [4].
Дифференцировать эхинококкоз чаще всего приходится с новообразованиями соответствующих органов. Решающая роль принадлежит иммунологическим методам. Широко используются реакции непрямой гемагглютинации, латекс-агглютинации, двойной диффузии в геле, иммуноэлектрофореза и встречного иммуноэлектрофореза, флюоресцирующих антител, иммуноферментный метод, информативность которых достигает 90–97 % [8]. Трудности дифференциальной диагностики, в особенности при малых размерах кист и ложноотрицательных показателях серологических реакций, диктуют потребность в получении материала для морфологического подтверждения диагноза. Однако чрескожные диагностические пункции при подозрении на эхинококкоз вплоть до последних лет считались противопоказанными в связи с опасностью обсеменения зародышевыми элементами паразита раневого канала иглы и брюшной полости.
Лишь появление специального инструментария и разработка техники выполнения чрескожной пункции, предотвращающей развитие осложнений, позволили широко внедрить чрескожные вмешательства для диагностики, а в последующем и для лечения больных эхинококкозом. В настоящее время в мире накоплен достаточно большой опыт чрескожных вмешательств при эхинококкозе, достигающий у некоторых авторов 500 и более наблюдений. Однако при кажущейся простоте чрескожные пункции при отсутствии опыта и специального оборудования все-таки чреваты серьезными интра- и послеоперационными осложнениями, вплоть до летального исхода во время манипуляции. В медицинской литературе описаны тяжелые анафилактические реакции и даже несколько летальных исходов при пункции эхинококковых кист. Справедливости ради следует отметить, что сами авторы признают, что осложнения и летальные исходы были обусловлены несоблюдением ими техники вмешательства. В настоящее время признана целесообразность использования прицельной чрескожной пункции эхинококковых кист. Такие малоинвазивные технологии следует применять в специализированных лечебных учреждениях при необходимости дифференциальной диагностики. Доказана их безопасность при квалифицированном выполнении манипуляции с тщательным соблюдением методики [7].
Выявление паразитарной кисты за исключением кист малых размеров – до 30 мм в диаметре, является показанием к оперативному вмешательству. Однако зачастую риск самой операции выше ожидаемого лечебного эффекта. Указанное обстоятельство послужило в последние годы основным стимулом к разработке щадящих, органосохраняющих методов лечения в хирургии эхинококкоза. Много спорных и неоднозначных суждений вызывает целесообразность малоинвазивных технологий. К настоящему времени, помимо традиционных операций, широкое применение в клинической практике получили следующие малоинвазивные вмешательства: лапароскопические, чрескожные и операции из мини-доступа [4, 5].
Клиническое наблюдение
Больная П., 83 лет, госпитализирована в городскую клиническую больницу № 24 Москвы 04.02.2015 с диагнозом: рак сигмовидной кишки cT4NxM0 (II ст). Инвагинационная кишечная непроходимость. Хроническая анемия средней степени тяжести смешанного генеза. Синдром водно-электролитных нарушений.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Предъявляла жалобы на запоры, стул малыми порциями с примесью крови, слабость, вздутие живота, гипертермию до 38 °С. При сборе анамнеза указала, что некоторое время – с 1956 по 1960 г. работала в Афганистане в эндемичной зоне по цистному эхинококкозу. При осмотре живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, вздут, мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии слева. Шум плеска не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. В клиническом анализе крови: лейкоциты 5,7∙109 /л; эозинофилы 0; СОЭ 12.
По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости: картина в большей степени соответствует раку прямой кишки, имеются очаговые изменения селезенки, изменения передней брюшной стенки, диффузные изменения печени, кисты правой почки. По данным спиральной компьютерной томографии брюшной полости с внутривенным контрастированием селезенка увеличена (11,5×7,2 см) преимущественно за счет нижних отделов, в которых определяются кисты с перегородками, часть из них с негомогенным содержимым, часть с кальцинированными стенками, общими размерами до 11,0×6,6×6,5 см. Селезеночная вена 9 мм. На уровне сканирования отмечается пролабирование части сигмовидной кишки с брыжейкой в дистальные отделы сигмовидной и прямую кишку (дистальный край на уровне 5 см от ануса, протяженность инвагинации около 16,5 см). Заключение: картина соответствует инвагинации сигмовидной кишки в просвет сигмовидной и прямой кишки. Образование в селезенке соответствует паразитарным кистам.
На основании клинического и инструментального методов обследования установлен диагноз:
Основной: Рак сигмовидной кишки рT4N1bM0 (III B ст). Эхинококкоз селезенки.
Осложнение: инвагинационная кишечная непроходимость. Хроническая анемия средней степени тяжести смешанного генеза. Синдром водно-электролитных нарушений.
После предоперационной подготовки 05.02.2015 пациентка оперирована. На лапаротомии подтверждена инвагинация левых отделов ободочной кишки в прямую кишку. Селезенка увеличена в размерах – 15×10 см, с наличием кистозной трансформации по всей поверхности. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзоректального анастомоза конец в конец. Спленэктомия.
Рисунок. Макропрепарат. Эхинококкоз селезенки
Макропрепарат (рисунок): селезенка размерами 14,0×9,0×6,5–3,0 см, одна треть поверхности шероховатая в виде клетчатой фиброзно-жировой ткани на разрезе, множественные кисты, сливающиеся между собой, диаметром 1–5 см, выполненные белесоватой, прозрачной жидкостью, а некоторые – коричневатым содержимым. Стенка одной из больших кист с выраженным обызвествлением. В других участках ткань селезенки обычного вида с обильным соскобом пульпы. Заключение: в результате макро- и микроскопического исследования доставленного материала определяется картина эхинококкоза селезенки, вероятно однокамерного.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки.
В нашем наблюдении эхинококкоз селезенки выявлен случайно на первой клинической стадии вследствие обращения пациентки по поводу развития осложнений другого заболевания: рака сигмовидной кишки с инвагинационной кишечной непроходимостью. Выбор метода оперативного пособия был обусловлен основной патологией. Интерес клинического наблюдения представляет не только редкая локализация эхинококковой кисты, но и отсутствие кист в других органах, типичных для эхинококкоза.