Известно, что терапия артериальной гипертензии (АГ) направлена на предупреждение осложнений и смертности пациентов. С учетом этого, пациент вынужден длительно, иногда пожизненно, принимать гипотензивные препараты. Следовательно, успех лечения зависит от разных факторов, в том числе комплаентности пациента. В 1994 году Waeber et al. были опубликованы данные, свидетельствующие о разнице в соблюдении рекомендаций по медикаментозной терапии АГ у пациентов в различных странах (рис. 1).
Вместе с тем, мета-анализ 42 исследований показал, что комбинация двух препаратов из разных антигипертензивных классов приводит к примерно в 5 раз большему дополнительному снижению АД, чем удвоение дозы одного препарата. Удвоение дозы препаратов каждого из классов приводит лишь к небольшому увеличению эффективности (отношение от 0,19 до 0,37) [1].
Замена начального антигипертензивного препарата на препарат другого класса может рассматриваться только если не наблюдается снижения АД или при назначении нормальных доз отмечается непереносимость в связи с нежелательными явлениями. Следует помнить, что добавление второго препарата может раскрыть антигипертензивный потенциал первого препарата [2].
Таким образом, комбинированная терапия обычно является наиболее рациональным подходом в достижении целевого АД. Кроме того, у некоторых пациентов полная доза того или иного препарата повышает риск развития нежелательных реакций препарата, что также способствует снижению комплаентности пациента при лечении АГ. Итак, в настоящее время приоритет принадлежит комбинированной терапии [3].
Согласно рекомендациям российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2014 г., выбор стартовой терапии зависит от степени сердечно-сосудистого риска (рис. 2).
Одной из наиболее проблемных является терапия АГ у пожилых пациентов, имеющих, как правило, высокий сердечнососудистый риск, а также низкую комплаентность при лечении. Так, еще в 1999 г. было проведено многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование Syst-Eur Study, включившее 3616 человек, которое показало эффективность нитрендипина и возможного дополнения эналаприла и/или гидрохлортиазида (ГХТЗ) в снижении риска развития инсульта и кардиоваскулярных осложнений у пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией (ИСГ). В отношении профилактики инсульта, по данным исследования Syst-Eur (1999 г.), была подтверждена эффективность комбинации эналаприл + нитрендипин в фиксированной дозе по отношению к нитрендипину в монотерапии [4]. Терапия нитрендипином с возможным добавлением эналаприла и/или ГХТЗ показала снижение риска развития инсульта на 42% (р=0,003), снижение риска развития смертельных и несмертельных сердечнососудистых осложнений. Одним из аспектов исследования Syst-Eur, вызвавшим наибольший интерес, явилась возможность предотвратить появление деменции. Так, продление исследования Syst-Eur до 8 лет наблюдений показало значительное снижение риска (на 50%) появления деменции, определяемой по опросному листу MiniMental State. Также имелись клинические эффекты от терапии нитрендипином с возможным добавлением эналаприла и/или ГХТЗ в подгруппе пожилых пациентов с ИСГ и нефропатией (рис. 3).