ВВЕДЕНИЕ
В современной российской классификации диабетических ком выделяют четыре типа: кетоацидотическую, гиперосмолярную (без кетоза), лактацидемическую, гипогликемическую. [1] В то же время в иностранных источниках выделяют всего три — кетоацидотическую, гиперосмолярную и гипогликемическую [2], одновременно широко используется понятие «лактат-ацидоз» (молочнокислый ацидоз, лактацидемия) — метаболический ацидоз с большой анионной разницей (>10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови >4 ммоль/л (по некоторым определениям — более 2 ммоль/л) [1, 4]. Лактат-ацидоз не является характерным осложнением сахарного диабета (далее — СД). Специфичным для сахарного диабета является метформин-ассоциированный лактат-ацидоз (Metformin-associated lactic acidosis, далее — МАЛА) [3]. Существуют разные точки зрения по вопросу, связан ли возникающий лактат-ацидоз с приемом метформина или наличием сопутствующей патологии. Именно проблеме МАЛА будет посвящена отдельная часть данной статьи.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И АКТУАЛЬНОСТЬ
Данных о частоте развития лактатацидоза при сахарном диабете в России нет. За рубежом максимальная частота возникновения лактат-ацидоза у больных сахарным диабетом, получавших метформин, — 0,000063 случаев на больного в год; у больных сахарным диабетом, не получавших метформин, — 0,000078 случаев на больного в год. Частота развития не зависит от пола; возраст больных составляет от 35 до 84 лет (в среднем 65 лет) [4].
Согласно другим данным, МАЛА встречается с частотой 4,3 случая на 100 000 человеко-лет у пациентов, получавших метформин. Лактоацидоз встречается реже, чем другие осложнения у пациентов с диабетом, которые могут привести к коме, но при его наличии смертность может достигать 50 % [3]. Высокая смертность при данном состоянии, несмотря на редкость возникновения, делает данную тему очень актуальной.
ЭТИОЛОГИЯ
Это критическое патологическое состояние организма, возникающее при различных синдромах и болезнях, сопровождающихся острой или хронической гипоксией, значительным угнетением функции ЦНС. Р азвитие молочнокислого ацидоза связано с повышением секреции и (или) уменьшением скорости выведения лактата, что выражается метаболическим ацидозом и тяжелой гипоксией. Молочнокислый ацидоз, являясь универсальным ответом на гипоксию, также может возникнуть при таких патологических процессах, как почечная недостаточность, печеночная недостаточность, опухолевые процессы, SIRS (синдром системного воспалительного ответа), передозировка некоторыми лекарственными средствами, в том числе бигуанидами. В свою очередь, лактацидотическая кома встречается в основном у лиц с сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердца, печени, почек, хроническим алкоголизмом [7, 8].
Выделяют следующие виды лактат-ацидоза.
Тип А (гипоксический), В (связанный с усиленным образованием и снижением утилизации лактата), который подразделяется на три подтипа: В1 (метаболический), В2 (фармакогенный), В3 (ферментопатический).
При сахарном диабете чаще развивается лактат-ацидоз смешанной этиологии (тип А + тип В).
Причинами лактат-ацидоза при сахарном диабете являются:
1. тяжелые инфекционные и воспалительные процессы у пациента с сахарным диабетом;
2. низкая насыщенность кислородом крови при сопутствующих заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы, например, ХСН, атеросклероз периферических артерий, и др.;
3. тяжелые заболевания дыхательной системы и их осложнения, в том числе, асфиксии, дыхательная недостаточность и т. д.;
4. обширные ожоги, травмы, гнойно-некротические процессы в мягких тканях;
5. гиповолемический шок;
6. почечная и печеночная недостаточности;
7. хронический алкоголизм;
8. лечение бигуанидами — метформином;
9. передозировка лекарственными средствами (такими как, изониазид, стрихнин, парацетамол и т. д.; избыточное парентеральное введение сорбита, фруктозы);
10. внутривенное введение рентгенконтрастных веществ.
ПАТОГЕНЕЗ
Лактат — продукт метаболизма углеводов, в частности глюкозы. В норме в состоянии натощак лактат расходуется на ресинтез глюкозы. Уровень лактата в плазме крови здорового человека составляет 0,4–1,0 ммоль/л. В условиях длительной гипоксии и усиления анаэробного гликолиза нарушается баланса утилизации и образования лактата. Гипоксия приводит к функциональной недостаточности печени тормозят ресинтез лактата в пируват. Из-за недостатка инсулина усиливаются процессы глюконеогенеза из аминокислот и образуются молекулы пирувата и лактата. Лактат в огромном количестве накапливается в плазме и тканях, что ведет к выраженному ацидозу. Возникающий в результате метаболический ацидоз и нарушения энергетического обмена способствуют развитию лактоацидотической комы.
Развитие брадикардии и снижение минутного объема сердечного выброса при молочнокислом ацидозе связано с развитием критического дефицита бикарбонатных буферов. Также при лактацидемии развивается блокада адренергических рецепторов сердечно-сосудистой системы, снижается хронотропное и констрикторное действие катехоламинов, что способствует развитию шокового состояния. В результате механизма активного переноса избыточный лактат проникает через гематоэнцефалический барьер, что повышает его уровень в головном мозге в 3–4 раза по сравнению с нормальным уровнем лактата в крови, что вызывает нейротоксический эффект. Патогенез лактоацидоза, вызванного бигуанидами, основан на нарушении метаболизма пировиноградной кислоты, а именно на ускорении ее прохождения через мембраны митохондрий.
КЛИНИКА
Лактат-ацидоз имеет стремительное развитие, выраженность клинических симптомов увеличивается от общего недомогания и слабости до коматозного состояния за несколько часов. Симптоматика обусловлена нарушениями кислотно-основного равновесия. Предшествующими клиническими проявлениями комы выступают диспепсия, стенокардитические боли, не купируемые приемом нитроглицерина, сонливость, достигающая оглушенности, сопора и комы. Лактацидотическая кома протекает с понижением температуры тела, выраженным падением АД и снижением ЧСС, угнетением дыхания до появления патологического дыхания Куссмауля, и выраженной дегидратацией. Наиболее специфичным для данной патологии признаком является боль в мышцах, не купирующаяся анальгетиками и связанная с избыточным накоплением лактата, похожая на миалгию после интенсивной физической тренировки. Нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность является ключевым симптомокомплексом развития лактат-ацидоза.
Наличие у пациента лактат-ацидоза подтверждают такие клинические симптомы:
• отсутствие реакции на введение вазопрессоров (вследствие гибели — адренорецепторов сосудов в условиях декомпенсированного ацидоза) при компенсации ОЦК;
• отсутствие компенсаторного увеличения ЧСС при гиповолемии как следствие сниженной возбудимости миокарда в условиях декомпенсированного ацидоза.
Клиническая картина схожа с состоянием при кетоацидозе, только отсутствует специфический запах ацетона от пациента. Важно отметить, что часто эти два виды ацидоза находятся в комбинации.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика лактат-ацидоза основывается на данных биохимического анализа крови и электролитных показателях — концентрации лактата плазмы крови, исследовании кислотно-основного состояния (КОС) и анионного интервала [4].
Для уремического ацидоза характерен высокий уровень креатинина в крови (более 180 мкмоль/л). Временное и клинически невыраженное повышение концентрации лактата в крови может быть после тяжелой физической активности и судорог, повышенном поступлении углеводов, алкогольной интоксикации, эмоциональном стрессе.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение данного состояния проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии, оно направлено на выведение из организма лактата, борьбу с шоком, гипоксией, ацидозом и электролитными нарушениями. Также проводят терапию сопутствующих патологий, способствующих развитию лактат-ацидоза.
Немедикаментозное лечение
1. На догоспитальном этапе прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, важно предпринять мероприятия по улучшению и стабилизации функции внешнего дыхания.
2. При лактат-ацидозе на фоне приема метформина единственное эффективное мероприятие по выведению метформина и лактата — гемодиализ с безлактатным буфером (данное мероприятие дает выживаемость 60 %).
3. ИВЛ: в режиме гипервентиляции для устранения избытка (целевое значение р 25–30 мм рт. ст.); при этом рН в гепатоцитах и кардиомиоцитах может восстановиться, что приведет к снижению концентрации лактата и оптимизации метаболизма.
Медикаментозная терапия
1. На догоспитальном этапе: 0,9 % физраствора внутривенно капельно для улучшения тканевой перфузии.
2. В ОРИТ: борьба с шоком, гипотонией, тканевой гипоксией в условиях кардиомониторинга из-за высокой опасности тяжелых аритмий [7].
3. Для нормализации углеводного обмена: внутривенная инфузия инсулинов короткого действия со скоростью 2–5 ЕД/ч с раствором глюкозы (5–12,5 г/ч). Доказательств эффективности данного мероприятия отсутствуют [1].
ПРОФИЛАКТИКА
1. Строгое соблюдение противопоказаний к назначению метформина, отмена данного препарата за 48 ч до операции, возобновление приема только после полной нормализации клинико-лабораторных показателей.
2. При каждом рентгенологическом обследовании с внутривенным введением контраста прием метморфина отменять за 48 часов.
3. Лечение сопутствующих заболеваний, провоцирующих лактат-ацидоз.
4. Поддержание адекватного контроля глюкозы крови, использование глюкометров [6].
ПРОГНОЗ
Необходимо всегда помнить, что развитие лактат-ацидоза, как правило, ведет к неутешительному прогнозу. При лактат-ацидозе типа А прогноз зависит на прямую от лечения основного заболевания, выраженности лактацидемии, самое главное, от своевременного оказания медицинской помощи и адекватности проведения инфузионной терапии. При развитии осложнений прогноз на выздоровление ухудшается. При лактат-ацидозе типа В прогноз, как правило, неблагоприятный.
Прогноз сомнительный; в отсутствие возможности определения концентрации лактата в крови и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний — неблагоприятный. Летальность зависит от продолжительности и степени гиперлактатемии: уровни лактата 2,5–3,9 и >4 ммоль/л дополнительно повышают летальность на 9,0 и 28,4 % соответственно. Если концентрация лактата под влиянием терапии нормализуется (<2 ммоль/л) в первые сутки, то летальность составляет 0 %, если в течение первых двух суток — 22 %, после первых двух суток — 86 % [1].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лактат-ацидоз, несмотря на свою относительную редкость возникновения, является очень опасным осложнением с частым смертельным исходом. Необходимо всегда помнить о его развитии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, принимающих метформин и имеющих нарушения функции почек. Большинство современных исследований по проблеме МАЛА доказывают, что возникновение лактат-ацидоза связано не только с приемом метформина, а с сочетанием метформина и почечной недостаточности, а также других факторов.