В современной российской классификации диабетических ком выделяют четыре типа: кетоацидотическую, гиперосмолярную (без кетоза), лактацидемическую, гипогликемическую. [1] В то же время в иностранных источниках выделяют всего три — кетоацидотическую, гиперосмолярную и гипогликемическую [2], одновременно широко используется понятие «лактат-ацидоз» (молочнокислый ацидоз, лактацидемия) — метаболический ацидоз с большой анионной разницей (>10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови >4 ммоль/л (по некоторым определениям — более 2 ммоль/л) [1, 4]. Лактат-ацидоз не является характерным осложнением сахарного диабета (далее — СД). Специфичным для сахарного диабета является метформин-ассоциированный лактат-ацидоз (Metformin-associated lactic acidosis, далее — МАЛА) [3]. Существуют разные точки зрения по вопросу, связан ли возникающий лактат-ацидоз с приемом метформина или наличием сопутствующей патологии. Именно проблеме МАЛА будет посвящена отдельная часть данной статьи.
Данных о частоте развития лактатацидоза при сахарном диабете в России нет. За рубежом максимальная частота возникновения лактат-ацидоза у больных сахарным диабетом, получавших метформин, — 0,000063 случаев на больного в год; у больных сахарным диабетом, не получавших метформин, — 0,000078 случаев на больного в год. Частота развития не зависит от пола; возраст больных составляет от 35 до 84 лет (в среднем 65 лет) [4].
Согласно другим данным, МАЛА встречается с частотой 4,3 случая на 100 000 человеко-лет у пациентов, получавших метформин. Лактоацидоз встречается реже, чем другие осложнения у пациентов с диабетом, которые могут привести к коме, но при его наличии смертность может достигать 50 % [3]. Высокая смертность при данном состоянии, несмотря на редкость возникновения, делает данную тему очень актуальной.
Это критическое патологическое состояние организма, возникающее при различных синдромах и болезнях, сопровождающихся острой или хронической гипоксией, значительным угнетением функции ЦНС. Р азвитие молочнокислого ацидоза связано с повышением секреции и (или) уменьшением скорости выведения лактата, что выражается метаболическим ацидозом и тяжелой гипоксией. Молочнокислый ацидоз, являясь универсальным ответом на гипоксию, также может возникнуть при таких патологических процессах, как почечная недостаточность, печеночная недостаточность, опухолевые процессы, SIRS (синдром системного воспалительного ответа), передозировка некоторыми лекарственными средствами, в том числе бигуанидами. В свою очередь, лактацидотическая кома встречается в основном у лиц с сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердца, печени, почек, хроническим алкоголизмом [7, 8].