По всем вопросам звоните:

+7 495 274-22-22

УДК: 616.379-008.64-082-056.76 DOI:10.33920/med-10-2003-04

Лактат-ацидоз при сахарном диабете в практике семейного врача

Всеволод Владимирович Скворцов доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, ФГБОУ ВО Волгоградский ГМУ Минздрава России, http://orcid.org/ 0000-0002-2164-3537, e-mail: vskvortsov1@ya.ru
Екатерина Михайловна Скворцова врач общей практики, Клиника «Медси», филиал в г. Волгоград
Георгий Ильич Малякин студент 4 курса лечебного факультета, ФГБОУ ВО Волгоградский ГМУ Минздрава России
Элина Альбертовна Голиева студентка 4 курса лечебного факультета, ФГБОУ ВО Волгоградский ГМУ Минздрава России

Лактат-ацидоз — метаболический ацидоз с большой анионной разницей (>10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови >4 ммоль/л (по некоторым определениям, >2 ммоль/л). Это критическое патологическое состояние организма, сопровождающееся острой или хронической гипоксией, вплоть до развития комы. Прогноз при развитии этого состояния всегда тяжелый, летальность составляет 50–80 %. В настоящее время определены четкие критерии диагностики, постановки диагноза и лечения данного патологического состояния. Данная статья посвящена основным вопросам, с которыми могут столкнуться врачи-эндокринологи и реаниматологи при выявлении данного симптомокомплекса.

Литература:

1. Дедова И. И. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018: 832 с.

2. Enzo Bonora Ralph A. DeFronzo Diabetes Complications, Comorbidities and Related Disorders. — Springer, Cham. 2018: 729.

3. Rodríguez-Gutiérrez R., Vélez-Viveros C. A., Quintanilla-Siller A., Lavalle-Gonzalez F. J., Sieradzki J., Płaczkiewicz-Jankowska E. Lactic Acidosis. McMaster Textbook of Internal Medicine. Kraków: Medycyna Praktyczna [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://empendium.com/ mcmtextbook/chapter/B31. II.13.3.3 (дата обращения: 15.12 2019).

4. Cersosimo E., Triplitt C., Solis-Herrera C. et al. Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus, 2018. (Electronic resource) [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK279115.

5. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. — 9-й вып. — М.: УП ПРИНТ. 2019.

6. Аметов А. С. Проект клинических рекомендаций. Профилактика развития СД типа 2: роль и место метформина // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017; 1: 1–9.

7. Мкртумян А. М. Неотложная эндокринология / А. М. Мкртумян, А. А. Нелаева. — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2019: 128 с. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.studentlibrary. ru/book/ISBN9785970451472.html (дата обращения: 15.12.2019).

8. Скворцов В. В., Тумаренко А. В. Актуальные вопросы диагностики и лечения сахарного диабета // Справочник врача общей практики. 2012; 3: 15–22.

9. Bandeira F., Gharib H., Golbert A., Griz L., Faria M. Endocrinology and Diabetes A ProblemOriented Approach. Springer. 2014: 550.

10. Trinkley K. E., Anderson H. D., Nair K. V. Assessing the incidence of acidosis in patients receiving metformin with and without risk factors for lactic acidosis. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2018; 9 (9): 179–190.

11. Willemijn L. Eppenga, Arief Lalmohamed, Arjen F. Geerts et al. Risk of Lactic Acidosis or Elevated Lactate Concentrations in Metformin Users With Renal Impairment: A Population-Based Cohort Study. Diabetes Care. 2014; 37 (8): 2218–2224.

12. Florent F. Richy, Meritxell Sabidó-Espin, Sandra Guedes et al. Incidence of Lactic Acidosis in Patients With Type 2 Diabetes With and Without Renal Impairment Treated With Metformin: A Retrospective Cohort Study. Diabetes Care. 2014; 37 (8): 2291–2295.

13. Asif S., Bennett J., Marakkath B. Metformin-associated Lactic Acidosis: An Unexpected Scenario. Cureus. 2019; 11 (4): 4397.

1. Dedova I.I., Mel'nichenko G.A. Endokrinologiya. Natsional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie (Endocrinology. National guidelines. Brief Edition. 2nd revised and enlarged edition). Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2018, 832 p.

2. Enzo Bonora Ralph A. DeFronzo Diabetes Complications, Comorbidities and Related Disorders // Springer, Cham. – 2018. - P. 729.

3. Rodríguez-Gutiérrez R, Vélez-Viveros CA, Quintanilla-Siller A, Lavalle-Gonzalez FJ, Sieradzki J, Płaczkiewicz-Jankowska E. Lactic Acidosis. McMaster Textbook of Internal Medicine. Kraków: Medycyna Praktyczna. Available at: https://empendium.com/mcmtextbook/chapter/B31. II.13.3.3 (Assessed on December 15, 2019)

4. Cersosimo E., Triplitt C., Solis-Herrera C. et al. Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus, 2018. (Electronic resource). Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279115

5. Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom (Algorithms for specialized medical care for patients with diabetes. Edited by Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. 9th edition). Moscow, UP PRINT Publ.; 2019

6. Ametov A.S. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie (Endocrinology: news, opinions, training). 2017;1:1–9.

7. Mkrtumyan A.M., Nelaeva A.A. Neotlozhnaya endokrinologiya (Emergency endocrinology). Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2019, 128 p. Available at: http://www.studentlibrary.ru/book/ ISBN9785970451472.html (Assessed on December 15, 2019).

8. Skvortsov V.V., Tumarenko A.V. Spravochnik vracha obshchey praktiki (Guide of General practitioner). 2012, No 3, pp. 15-22

9. F. Bandeira, H. Gharib, A. Golbert, L. Griz, M. Faria Endocrinology and Diabetes A ProblemOriented Approach // Springer. – 2014. – P. 550.

10. Katy E. Trinkley, Heather D. Anderson, Kavita V. Nair Assessing the incidence of acidosis in patients receiving metformin with and without risk factors for lactic acidosis // Therapeutic Advances in Chronic Disease. – 2018. – Vol. 9, №9. – P.179-190.

11. Willemijn L. Eppenga, Arief Lalmohamed, Arjen F. Geerts et al. Risk of Lactic Acidosis or Elevated Lactate Concentrations in Metformin Users With Renal Impairment: A Population-Based Cohort Study // Diabetes Care. – 2014. – Vol. 37, №8. – P. 2218-2224.

12. Florent F. Richy, Meritxell Sabidó-Espin, Sandra Guedes et al. Incidence of Lactic Acidosis in Patients With Type 2 Diabetes With and Without Renal Impairment Treated With Metformin: A Retrospective Cohort Study // Diabetes Care. – 2014. – Vol. 37, №8. – P. 2291-2295.

13. Asif S, Bennett J, Marakkath B. Metformin-associated Lactic Acidosis: An Unexpected Scenario. // Cureus. – 2019. – Vol. 11, №4. – Р.4397.

В современной российской классификации диабетических ком выделяют четыре типа: кетоацидотическую, гиперосмолярную (без кетоза), лактацидемическую, гипогликемическую. [1] В то же время в иностранных источниках выделяют всего три — кетоацидотическую, гиперосмолярную и гипогликемическую [2], одновременно широко используется понятие «лактат-ацидоз» (молочнокислый ацидоз, лактацидемия) — метаболический ацидоз с большой анионной разницей (>10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови >4 ммоль/л (по некоторым определениям — более 2 ммоль/л) [1, 4]. Лактат-ацидоз не является характерным осложнением сахарного диабета (далее — СД). Специфичным для сахарного диабета является метформин-ассоциированный лактат-ацидоз (Metformin-associated lactic acidosis, далее — МАЛА) [3]. Существуют разные точки зрения по вопросу, связан ли возникающий лактат-ацидоз с приемом метформина или наличием сопутствующей патологии. Именно проблеме МАЛА будет посвящена отдельная часть данной статьи.

Данных о частоте развития лактатацидоза при сахарном диабете в России нет. За рубежом максимальная частота возникновения лактат-ацидоза у больных сахарным диабетом, получавших метформин, — 0,000063 случаев на больного в год; у больных сахарным диабетом, не получавших метформин, — 0,000078 случаев на больного в год. Частота развития не зависит от пола; возраст больных составляет от 35 до 84 лет (в среднем 65 лет) [4].

Согласно другим данным, МАЛА встречается с частотой 4,3 случая на 100 000 человеко-лет у пациентов, получавших метформин. Лактоацидоз встречается реже, чем другие осложнения у пациентов с диабетом, которые могут привести к коме, но при его наличии смертность может достигать 50 % [3]. Высокая смертность при данном состоянии, несмотря на редкость возникновения, делает данную тему очень актуальной.

Это критическое патологическое состояние организма, возникающее при различных синдромах и болезнях, сопровождающихся острой или хронической гипоксией, значительным угнетением функции ЦНС. Р азвитие молочнокислого ацидоза связано с повышением секреции и (или) уменьшением скорости выведения лактата, что выражается метаболическим ацидозом и тяжелой гипоксией. Молочнокислый ацидоз, являясь универсальным ответом на гипоксию, также может возникнуть при таких патологических процессах, как почечная недостаточность, печеночная недостаточность, опухолевые процессы, SIRS (синдром системного воспалительного ответа), передозировка некоторыми лекарственными средствами, в том числе бигуанидами. В свою очередь, лактацидотическая кома встречается в основном у лиц с сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердца, печени, почек, хроническим алкоголизмом [7, 8].

Для Цитирования:
Всеволод Владимирович Скворцов, Екатерина Михайловна Скворцова, Георгий Ильич Малякин, Элина Альбертовна Голиева, Лактат-ацидоз при сахарном диабете в практике семейного врача. Справочник врача общей практики. 2020;3.
Полная версия статьи доступна подписчикам журнала
Язык статьи:
Действия с выбранными: