Актуальность
Отек головного мозга, возникающий у пациентов нейрореанимационного профиля, обусловливает развитие ряда патологических синдромов, выражающихся в развитии дизгидрий и нарушениях солевого баланса организма.
Вне зависимости от характера поражения головного мозга (опухоль, инсульт, черепно-мозговая травма) выраженность данных нарушений определяется как локализацией и распространенностью отека головного мозга, так и степенью его тяжести, прямо коррелирующей с уровнем нарушения сознания [1–3].
С точки зрения патофизиологических процессов развивающиеся нарушения водно-электролитного баланса непосредственно сами способны поддерживать отек головного мозга, препятствовать восстановлению функциональной способности мозговой ткани, усугублять реологические свойства крови и, следовательно, мозговой кровоток.
Одним из частых нарушений солевого баланса у пациентов данного профиля является гипернатриемия, являющаяся следствием отека гипоталамо-гипофизарной области, приводящего к снижению секреции антидиуретического гормона (АДГ). Указанное нарушение секреции АДГ (вазопрессина) лежит в основе манифестации несахарного диабета центрального генеза, сопровождающегося развитием полиурии при нарушении экскреции натрия в почечных канальцах [3–5].
Увеличение диуреза неизбежно ведет к гипокалиемии, отражающейся в первую очередь на функции сердечно-сосудистой системы.
Приведенные специфические электролитные нарушения также могут поддерживаться и усиливаться альдостеронизмом центрального генеза в связи с рефлекторной — в ответ на низкий уровень вазопрессина, увеличенной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ).
Опасность стойкой гипернатриемии (выше 145 ммоль/л) заключается в поддержании отека головного мозга, переводе отека в набухание вещества головного мозга и развитии гипергидратации за счет задержки жидкости в организме [4, 6].
Целенаправленная интенсивная терапия в рамках соблюдения скоростного режима коррекции данных нарушений во избежание ухудшения неврологического статуса способствует стабилизации водносолевого сектора и в итоге регрессу неврологической симптоматики.
В литературных источниках имеется достаточное количество статистически подтвержденных методов интенсивной терапии данных нарушений, в частности гипернатриемии центрального генеза [1, 2, 4, 7].
Одним из указанных направлений является использование гипотонических, 0,45 % растворов натрия хлорида и сбалансированных полиионных растворов. Последние зарекомендовали себя как лекарственные средства, позволяющие за счет внутренних источников резервной щелочности связывать ионы натрия и уменьшать степень гипернатриемии [1–4].
Одним из таких растворов является стерофундин, имеющий в своем составе в качестве карбонатного резерва комбинацию ацетата и малата. Использование данного раствора как в комбинации с другими методами лечения, так и в виде монопрепарата в терапии гипернатриемии позволяет во многих случаях предупредить прогрессирование данного осложнения, стабилизировать уровень натрия крови и нивелировать тем самым неврологический дефицит [1–4].
Учитывая важность рассматриваемого вопроса, целью данной работы явилась сравнительная оценка эффективности коррекции гипернатриемии центрального генеза у пациентов нейрореанимационного профиля путем применения гипотонических 0,45 % растворов натрия хлорида и раствора стерофундина в комплексной терапии отека головного мозга.
Материал и методы
Обследованию подверглись 29 больных в возрасте от 23 до 77 лет (мужчин 21, женщин 8) с заболеваниями центральной нервной системы и осложнением артериальной гипертензии: опухоль головного мозга (n = 5), острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (n = 14), закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) (n = 10).
У всех пациентов имела место гипернатриемия центрального генеза, диагностированная со вторых суток острого периода представленной патологии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Все пациенты для статистического анализа были распределены на две группы — основную (n = 16), получавших с целью коррекции гипернатриемии в составе противоотечной терапии гипотонические растворы (0,45 %) натрия хлорида и контрольную (n = 13), в которой использовался с указанной целью раствор стерофундин.
Общий принцип противоотечной терапии в обеих группах заключался в соблюдении режима нормогидратации при вводимом среднем объеме жидкости в 2650 ± 150,0 мл/сут в зависимости от массы тела (среднее значение в обеих группах 81,7 ± 4,6 кг) из расчета физиологической потребности 30 мл/кг/сут. В данный объем входило энтеральное питание, включая воду, в случае зондового усвоения (назогастральный зонд), внутривенное введение сравниваемых растворов в среднем объеме 1200 ± 60,0 мл, использование альбумина при гипопротеинемии, маннитола или гипертонического 3 % раствора натрия хлорида (400 ± 55,0 мл/сут, n = 9) в случае выраженных клинико-инструментальных проявлений отека головного мозга. У двоих пациентов с ЗЧМТ в первые сутки соблюдался режим дегидратации посредством применения салуретиков, учитывая признаки отека головного мозга, подтвержденные интраоперационно.
Пациенты с ЗЧМТ подвергались декомпрессионной трепанации черепа в связи с удалением эпи- или субдуральной гематомы и находились на продленной вентиляционной поддержке в раннем послеоперационном периоде.
У двух пациентов с опухолью головного мозга диагностирован несахарный диабет, в связи с чем в терапию был включен десмопрессина ацетат (минирин) до 0,4 мг/сут, продолжительность использования которого определялась регрессом полиурии, нормализацией уровня натрия и калия плазмы.
Из лабораторных показателей оценке подвергалась динамика уровня натрия (Na+), калия (К+) плазмы, основных параметров кислотно-основного состояния (КОС) крови — рН, количество буферного карбонат-иона (НСО3 – , ммоль/л), общее количество карбонатных буферных оснований (ВВ, ммоль/л), дефицит или избыток буферных оснований (ВЕ, ммоль/л).
Всем пациентам, учитывая относительную (n = 17) и абсолютную гипокалиемию (n = 12), осуществляли непрерывное внутривенное (в/в) введение 7,4 % раствора калия хлорида через инфузомат со скоростью 2 мл/ч.
Мониторинг указанных показателей проводился ежесуточно, но с целью объективной и прогредиентной оценки динамики уровня натрия рубежами оценки являлись вторые (точка отсчета), третьи, четвертые, пятые и седьмые сутки пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии или, при быстрой стабилизации электролитных нарушений, до момента перевода в профильное отделение.
Дополнительно рутинно осуществлялся непрерывный мониторинг изменений неврологического статуса по шкале Глазго на фоне проводимой терапии, его корреляции с изменением уровня натриемии.
Для статистического анализа был использован непараметрический метод (дисперсионный непараметрический анализ по Фридману, коэффициент конкордантности Кендалла, χ2 ) [8].
При внутригрупповом сравнении отличия принимались при р < 0,005. Анализу подвергались непосредственно изменения представленных значений лабораторного обследования, отличающихся от нормы или в случае статистически значимых изменений. При межгрупповом сравнении статистически достоверным принимались отличия в случае р < 0,019 (учитывая объем выборки).
Результаты и обсуждение
У большинства пациентов (n = 26, 89,7 %) обеих групп в первые сутки поступления уровень натрия варьировал в средних значениях 139,2 ± 0,8 ммоль/л.
У троих больных с инсультом (10,3 %) при поступлении диагностирована гиперосмолярная дегидратация (n = 1 — основная группа, n = 2 — контрольная группа), обусловившая исходный уровень натрия в 145,3 ± 0,11 ммоль/л (относительная гипернатриемия). У данных больных суточный объем жидкости рассчитывали с учетом степени дегидратации для достижения нормогидрии за счет увеличения водного компонента энтерального питания.
В первой группе уровень натрия крови при поступлении в среднем составил 140,9 ± 0,89 ммоль/л. Уровень сознания варьировал от 13 до 8 баллов по шкале Глазго. В дальнейшем, начиная со вторых суток, у большинства пациентов первой группы (n = 14, 87,5 %) отмечалось увеличение уровня натриемии с максимальной концентрацией к третьим-четвертым суткам, несмотря на проводимую коррекцию и гемодилюцию посредством гипотонического раствора натрия хлорида.
Отмечалось увеличение натриемии на 5,3, 1,7 и 2,1 % соответственно от каждого предыдущего на третьи, четвертые и пятые сутки соответственно, что в количественном отношении составило 148,4 ± 0,4, 150,9 ± 1,3, 154,1 ± 1,4 ммоль/л.
Таким образом, максимальный уровень гипернатриемии в основной группе приходился на пятые сутки заболевания при максимальном «скачке» натриемии к третьим суткам.
У двоих пациентов не отмечалось статистически значимого роста натриемии (р = 0,07) при сохранении относительного его увеличения — 146,3 и 145,9 ммоль/л соответственно без существенных колебаний на всем протяжении проведения интенсивной терапии, несмотря на введение гипотонического раствора натрия хлорида.
Статистически значимое снижение концентрации натрия в подавляющем числе случаев наблюдалось к началу шестых — на протяжении 7 суток — 145,9 ± 0,5 и 144,6 ± 0,8 ммоль/л соответственно.
Следует отметить, что в течение всего периода сохранения гипернатриемии в данной группе не наблюдалось явного регресса неврологического дефицита, что выражалось в сохранении нарушения уровня сознании в диапазоне 9–13 баллов (шкала Глазго).
В дальнейшем, снижение уровня натриемии у 70 % больных данной группы (n = 13) было сопряжено с регрессом неврологического дефицита до 10–12 баллов по шкале Глазго (р < 0,03), что позволило 7 пациентов перевести в профильное отделение в конце шестых — начале седьмых суток от момента госпитализации в ОРИТ.
Уровень калия крови в течение всего периода пребывания пациентов первой группы в ОРИТ удалось стабилизировать и поддерживать на оптимальных значениях (3,5–4,5 ммоль/л), принимая во внимание исходную гипокалиемию — 3,7 ± 0,09 ммоль/л.
Изменения в КОС крови не имели статистически значимых различий относительно исходных и текущих показателей (р = 0,01) на протяжении всего периода госпитализации в ОРИТ, в средних значениях представленных параметров: рН крови 7,39 ± 0,02, НСО3 : 25,4 ± 1,3 ммоль/л, ВВ: 23,9 ± 0,9 ммоль/л, ВЕ: 1,3 ± 0,09 моль/л.
Во второй группе при госпитализации в ОРИТ средняя концентрация натрия крови составляла 138,8 ± 0,64 ммоль/л.
Принимая во внимание уровень натриемии на вторые сутки в средних значениях 147,8 ± 0,77 ммоль/л (увеличение на 6,48 %), раствор стерофундина в указанном ранее объеме распределяли на два введения в течение суток (по 500 мл в/в 2 раза/сут в течение 80–90 мин) для более равномерного поддержания в крови компонентов резервной щелочности данного раствора.
На третьи сутки у половины пациентов второй группы (n = 6, 46 %) отмечалось сохранение ранее зарегистрированного (вторые сутки) уровня натрия крови — 147,1 ± 0,14 ммоль/л, что свидетельствовало о достигнутом эффекте по сдерживанию прогрессирования натриемии, подтвержденном динамикой дальнейших ее показателей на «контрольные» сутки: 146,8 ± 0,11, 147,0 ± 0,15, 145,9 ± 0,12 ммоль/л.
Достигнутый темп предупреждения нарастания гипернатриемии в полной мере соответствовал соблюдению скорости его снижения — не более 1 ммоль/час, что выражалось не столько в снижении концентрации натрия крови, сколько в прекращении его дальнейшего роста.
Тем не менее данная динамика уровня натрия крови не имела четкой корреляции (р ≤ 0,01) с динамикой неврологического статуса у данного количества пациентов второй группы, что выражалось в относительном сохранении исходного нарушения уровня сознания в 7–12 баллов по шкале Глазго.
У семи (54 %) пациентов второй группы статистически значимого снижения уровня натриемии до нормальных значений удалось достичь к концу четвертых — началу пятых суток в виде средних ее значений в 144,6 ± 0,11–144,1 ± 0,13 ммоль/л, что соотносилось с достаточно явным регрессом неврологического дефицита до 10–12 баллов по шкале Глазго, позволившим произвести перевод данных пациентов в профильные отделения.
Уровень калиемии как при поступлении в ОРИТ, так и на фоне борьбы с гипернатриемией не претерпел существенных колебаний в отличие от основной группы, что, по всей видимости, было обусловлено отсутствием патологических потерь калия у пациентов данной группы и непрерывным поддержанием его концентрации в крови в пределах нормальных значений.
Соотношение калиемии при поступлении к дальнейшей интенсивной терапии согласно «контрольным» суткам позволило подтвердить сохранение оптимального его значения: 3,7 ± 0,06–3,9 ± 0,1–4,0 ± 0,05– 3,8 ± 0,09 ммоль/л соответственно.
Динамика показателей КОС крови, аналогично пациентам первой группы, не претерпела статистически значимых различий результатов при поступлении в стационар (ОРИТ) и в период интенсивной противоотечной терапии (р ≤ 0,03): рН крови 7,38 ± 0,01, НСО3: 24,8 ± 1,2 ммоль/л, ВВ: 22,8 ± 0,6 ммоль/л, ВЕ: 1,1 ± 0,07 ммоль/л, что позволило сделать вывод о минимальном влиянии используемых растворов для коррекции гипернатриемии на карбонатную буферную систему крови.
Выводы
1. Использование сбалансированных полиионных растворов у пациентов нейрореанимационного профиля на примере стерофундина в сравнительном аспекте с гипотоническим раствором натрия хлорида при коррекции гипернатриемии центрального генеза позволяет в достаточной степени предположить преимущественную эффективность стерофундина в плане коррекции данного осложнения.
2. Использование гипотонического раствора натрия хлорида с целью снижения гипернатриемии сопряжено с более длительным временным интервалом и меньшей степенью снижения натриемии при отсутствии значимого регресса неврологического дефицита.
3. Следует предположить, что стерофундин и гипотонический раствор натрия хлорида в равной степени могут использоваться у пациентов с различной патологией центральной нервной системы и черепно-мозговой травмой для коррекции гипернатриемии центрального генеза.