Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия (иНТГ) — патологическое состояние, возникающее без видимой причины, характеризующееся расширением желудочков головного мозга на фоне нормальных значений внутричерепного давления (ВЧД) и проявляющееся специфической триадой симптомов, включающей ухудшение походки, когнитивные нарушения и расстройства мочеиспускания [6]. ИНТГ является причиной деменции у пожилых около 6 % случаев, но при этом единственной, которую можно устранить хирургически [9]. По данным многих исследований, улучшение когнитивных функций после выполнения ликворошунтирующей операции наступает у 60–80 % пациентов с иНТГ [8, 10]. Некоторые исследователи рассматривают иНТГ как потенциально обратимое нейродегенеративное заболевание [2].
Материалы и методы
Проанализированы результаты обследования и лечения 633 пациентов в возрасте от 20 до 88 лет, изначально находившихся на обследовании в клиниках нейрохирургии и нервных болезней в период с 2006 по 2019 г. с подозрением на «нормотензивную гидроцефалию». Из 633 обследованных 448 (70,8 %) больных составили основную (хирургическую) I группу, которым выполнены различные оперативные вмешательства, а 185 (29,2 %) — контрольную (консервативную) группу. В ходе комплексного клинико-инструментального обследования в зависимости от вида гидроцефалии основная группа поделена на четыре подгруппы: Ia — 234 (37 %) человека с идиопатической нормотензивной гидроцефалией, Iб — 82 (13 %) пациента с вторичной нормотензивной гидроцефалией, Iв — 78 (12,3 %) больных гипертензивной гипорезорбтивной формой сообщающейся гидроцефалии и Iг — 54 (8,5 %) пациента с хронической окклюзионной формой водянки. В контрольную группу вошли 185 пациентов с заместительной постатрофической (ex vacuo) гидроцефалией на фоне других неврологических (дегенеративных и сосудистых) заболеваний головного мозга, у которых имелось расширение желудочковой системы по данным МРТ головного мозга и схожая клиническая симптоматика.
Первоначально мужчин было 404 (63,8 %), женщин — 229 (36,2 %). Возраст больных варьировал от 20 до 88 лет. Гистограмма, отражающая распределение пациентов в общей когорте по возрасту, показана на рисунке.
Как показано на гистограмме (см. рисунок), в общей выборке пациентов отмечается преобладание пациентов пожилого возраста.
Половозрастная характеристика обследованных больных по группам представлена в табл. 1.
Практически во всех группах количество мужчин было больше количества женщин. Преобладание среди обследованных лиц мужчин (64,8 % против 36,2 %) обусловлено прежде всего особенностью контингента, находящегося на лечении в военно-медицинских организациях, — военнослужащих и пенсионеров министерства обороны. Пациенты с выявленной окклюзионной формой гидроцефалии (группа IIг) вполне ожидаемо имели более молодой возраст, чем больные с другими формами гидроцефалии.
С целью объективной оценки когнитивных нарушений, расстройств психоэмоциональной сферы и качества жизни пациента мы применяли шкалы, используемые в общеврачебной практике, с последующей их интерпретацией психиатром клиник нейрохирургии и психиатрии. Данные комплексного обследования и результаты лечения пациентов всех групп были занесены в формализованные индивидуальные карты больных.
Исследование состояния интеллектуально-мнестических функций выполнялось всем пациентам в отдельном помещении при достаточном освещении и исключении внешних звуковых раздражителей. Необходимым условием для обследованных лиц была способность слышать, понимать обращенную речь, иметь остроту зрения, достаточную для восприятия заданий (допускалось использование очков для чтения). При проведении нейропсихологического тестирования для оценки и объективизации расстройств когнитивной сферы применялись общепринятые известные опросники.
Краткая характеристика тестов и шкал, используемых в работе, представлена в табл. 2.
Нами также проведен анализ корреляции когнитивных нарушений в группе иНТГ в зависимости от выраженности вентрикуломегалии (индекса передних рогов боковых желудочков и размера третьего желудочка) в общей выборке, а также сравнительная характеристика различных когнитивных функций и психоэмоциональных нарушений в группах.
Результаты
У пациентов с иНТГ средняя длительность заболевания от момента манифестации симптомов составила 3,67 ± 1,25 лет, у больных с вНТГ — 2,32 ± 0,94 (t = 0,86, p = 0,388) лет, при ГГГ — 3,45 ± 1,36 (t = 0,12, p = 0,905) лет, у обследованных с окГЦ — 4,26 ± 2,54 (t = 0,21, p = 0,835) лет, а у пациентов с заместительной гидроцефалией — 4,38 ± 1,27 (t = 0,4, p = 0,690). Таким образом, продолжительность заболевания у лиц с разными формами гидроцефалии не различалась, что позволяло проводить корректное сопоставление по другим признакам.
Частота выявления основных неврологических симптомов (триады Хакима — Адамса) при первичной оценке в целом была сопоставимой у пациентов с иНТГ и другими формами гидроцефалии, однако отмечены некоторые особенности. При сравнительном анализе симптомов заболевания у пациентов различных групп получены следующие результаты (табл. 3).
Как видно из табл. 3, когнитивные нарушения встречались в группах иНТГ (93,5 %) и Ex vacuo (91,3 %) приблизительно с одинаковой частотой без достоверных различий (χ² = 0,75, p = 0,385). Статистически значимо реже, чем при иНТГ, данная симптоматика наблюдалась при вНТГ — в 80,4 % случаев (χ² = 11,8, p < 0,001), при ГГГ — у 67 (85,9 %) больных (χ² = 4,5, p = 0,034) и окГЦ — у 45 (83,3 %) пациентов (χ² с поправкой Йетса = 4,7, p = 0,029).
В дополнение к вышеописанному нами проведена оценка частоты встречаемости при иНТГ всех симптомов классической триады в совокупности, а также каждого признака по отдельности и в различных сочетаниях (табл. 4).
Как показано в табл. 4, все элементы триады Хакима — Адамса при иНТГ встречались в 62,8 % случаев, т. е. далеко не всегда. Об этом необходимо помнить при первичном осмотре пациентов, и это означает, что нет необходимости в обязательном порядке искать у пациента все симптомы триады одновременно. Тем более нельзя исключать диагноз иНТГ при отсутствии сочетания всех трех элементов триады. Примерно в одной трети случаев (27,4 %) наблюдались два симптома в виде нарушения походки и когнитивной сферы. Редко (3,8 %) встречалось ухудшение походки как единичный симптом. Сочетание ухудшения походки с расстройством мочеиспускания наблюдалось очень редко — в 2,6 % случаев. Когнитивные нарушения в сочетании с расстройством мочеиспускания наблюдались еще реже, всего лишь у 4 (1,7 %) больных, так же как и изолированные когнитивные изменения встречались в 1,7 % случаев.
При проведении исследования мы старались максимально применить используемые методики нейропсихологической диагностики у каждого больного, однако из-за ряда причин это было не всегда возможно. Частота использования методик представлена в табл. 5.
Нейропсихологическое исследование с применением опросников проведено 536 (84,7 %) обследованным, в том числе 398 (88,8 %) больным четырех хирургических подгрупп и 138 (74,6 %) пациентам контрольной группы. Достаточно очевидно, что выполнить все методики всем пациентам было невозможно, но представлялось важным комплексно оценить все области когнитивной деятельности. Поэтому ряд тестов был выполнен большинству обследованных (MMSE, FAB, ТРЧ, методика оценки вербальной памяти А. Р. Лурия, шкала общего ухудшения), однако больным с тяжелой деменцией не было возможности применить шкалы оценки депрессии Бэка и Гамильтона, поскольку они неспособны были воспроизвести их полностью. Этот момент также учитывался и расценивался как нарушение выносливости и быстрая утомляемость, что тоже отмечалось в базе данных. В ряде случаев в послеоперационном периоде пациенты с иНТГ уже легче справлялись с данными шкалами, однако в связи с отсутствием данных до операции результаты нейропсихологического тестирования после операции по тестам Бэка и Гамильтона у этих больных не учитывались.
По результатам обследования была составлена сводная база данных, характеризующая показатели интеллектуально-мнестических функций (в баллах) у всех больных. Особое внимание уделяли нарушениям различных видов памяти, внимания, способности к переключению, скорости обработки информации, способности к планированию и выполнению сложных действий, зрительно-конструктивному праксису. Диагноз деменции устанавливался совместно с врачом-психиатром.
Более тщательное исследование нарушений психических процессов памяти, внимания, мышления, восприятия, работоспособности, конструктивного праксиса до операции при отборе пациентов для хирургического вмешательства показало следующие результаты (табл. 6).
При оценке результатов тестов, оценивающих когнитивные функции, получены разнонаправленные данные. Среди большинства нейропсихологических шкал, действительно, в некоторых случаях были выявлены значимые различия между группами. Однако различия эти несистемны, поэтому говорить об определенной зависимости интеллектуально-мнестических проявлений в группах не приходилось. По степени тяжести когнитивных расстройств в целом группы были сопоставимы, что позволяло говорить о корректном сравнении групп по другим параметрам. Но все же определенные различия наблюдались.
Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) у пациентов с иНТГ в целом не вызывала трудностей, однако в большинстве случаев отмечались серьезное нарушение кратковременной памяти, снижение внимания, в меньшей степени дезориентировка во времени и в пространстве, нарушения зрительно-пространственных функций, снижение речевой активности. В группе иНТГ наблюдались нарушения когнитивной сферы средней выраженности (21 [18;23]). При проведении сравнительного анализа значимого различия с группой вНТГ (21 [19;23], U = 9060, Z = –0,749, p = 0,454) и Ex vacuo (22 [17;25], U = 4901, Z = –1,888, p = 0,059) не получено. При этом у пациентов с ГГГ (20 [18;22], U = 7644, Z = 2,147, p = 0,032) и окГЦ (23,5 [18;25], U = 7644, Z = 2,147, p = 0,028) отмечены более выраженные нарушения, чем в группе иНТГ.
При обследовании пациентов при помощи методики FAB нами отмечено, что у основной части больных вне зависимости от группы выявлено снижение умственной работоспособности, темпа мышления, ухудшение внимания. При этом все же у исследуемой нами основной группы иНТГ выявлены некоторые особенности. В частности, у пациентов с иНТГ в большинстве случаев не наблюдалось грубых ошибок при оценке концептуализации, беглости речи (подвижности и избирательности речевых процессов), двигательной активности, по крайней мере, оцениваемой в руках (простая и усложненная реакция выбора). Однако достаточно часто имелись нарушения динамического праксиса, мышления и внимания. При сравнении двух видов НТГ отмечены значимые различия, в частности в группе иНТГ показатели шкалы лобной дисфункции были несколько хуже (12 [9; 13]), чем при вНТГ (13 [11; 14], U = 6384, Z = –4,508, p < 0,001). В отличие от группы иНТГ достоверно лучшие результаты наблюдались у пациентов с хронической окклюзионной гидроцефалией (17 [15; 18], U = 1010, Z = –9,405, p < 0,001). В группах ГГГ (10 [9; 13], U = 8300, Z = 1,196, p = 0,232) и Ex vacuo (12 [8; 15], U = 20 423, Z = –0,992, p = 0,321) значимых различий не выявлено.
Анализ оценки тяжести когнитивных нарушений, выполненный при помощи шкалы общего ухудшения, показал, что большинство пациентов с иНТГ (71,3 %) занимали вторую (48,7 %) и третью (22,6 %) позиции, что соответствует легкому когнитивному расстройству, часть пациентов занимала четвертую (16,6 %) и пятую (5,5 %) позиции. Этой группе пациентов (согласно МКБ-10) устанавливался диагноз деменции. И у 15 (6,4 %) пациентов не наблюдали ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций. Последние соответствовали первой позиции шкалы общего ухудшения. В целом медиана по результатам шкалы общего ухудшения в группе иНТГ составила 3 [2; 3]. Во многих других группах получены значимые различия. В частности, небольшая разница в более выраженную степень нарушения выявлена у больных вНТГ (3 [2; 4], U = 8131, Z = –2,054, p = 0,040), и еще более выраженные нарушения отмечены в группах ГГГ (3 [3;4], U = 5603, Z = –5,105, p < 0,001) и Ex vacuo (3 [3; 4], U = 15236, Z = –5,206, p < 0,001), в которых диагноз «деменция» устанавливался чаще. С группой хронической окГЦ, где медиана составила 3 [2; 3], значимых различий не обнаружено (U = 6091, Z = –0,411, p = 0,681).
При оценке результатов обследования по методике А. Р. Лурия на запоминание 10 слов были сделаны следующие заключения. Пациенты с иНТГ с большими трудностями входили в задание, им требовалось большое количество повторов для заучивания. Интересен тот факт, что большинство пациентов заучивали слова вразброс, не группируя вновь выученные слова по отношению к ранее запомненным. Таким образом, при каждом новом предъявлении пациенты могли назвать абсолютно другую группу слов, чем называли в предыдущий раз. Оценку состояния памяти, утомляемости мы проводили путем вычисления среднего значения путем суммирования всех результатов и деления полученной суммы на количество повторов для заучивания. Медиана значения по шкале А. Р. Лурия в группе иНТГ составила 3,6 [2,3; 6,4]), при вНТГ получены приблизительно такие же данные (3,5 [3,2; 4,3], U = 9231, Z = 0,509, p = 0,611). Значимых различий с группой окГЦ (3,7 [3,2; 4,2], U = 5946, Z = 0,673, p = 0,510) также не было. Наиболее выраженные нарушения кратковременной памяти с достоверным отличием выявлены у группы ГГГ (3,2 [2,2; 3,4], U = 4917, Z = 6,099, p < 0,001). Наименее выраженные расстройства вербальной памяти по шкале А. Р. Лурия наблюдались в группе Ex vacuo (4,2 [3,2; 4,7], U = 18 042,5, Z = –2,926, p = 0,003).
При оценке теста рисования часов пациенты с иНТГ чаще всего допускали незначительные неточности и неровности расположения цифр, стрелок, что соответствовало 7–8 баллам по данной шкале. В целом тест рисования часов не вызывал особых затруднений у группы больных иНТГ, выполнялся достаточно быстро и легко, в отличие от многих пациентов контрольной группы, особенно больных болезнью Альцгеймера, у которых рисование циферблата с расстановкой цифр вызывало большие трудности. Медиана значений теста рисования часов у пациентов составила 7 [5; 7]. Необходимо отметить, что пациенты с вНТГ легче справлялись с данным тестом (7 [7; 8], U = 6985,5, Z = –3,663, p < 0,001), а пациенты с хронической окГЦ с еще большей легкостью (9 [8; 9], U = 1360, Z = –8,987, p < 0,001). В сравнении с группой иНТГ несколько сложнее, но без значимых различий тест с рисованием часов давался пациентам в группе ГГГ (7 [5; 8], U = 9044, Z = –0,118, p = 0,906) и в группе Ex vacuo (7 [4; 9], U = 21360,5, Z = –0,231, p = 0,818).
Сравнительный анализ результатов оценки психоэмоционального статуса у больных различных групп представлен в табл. 7.
У пациентов с иНТГ по шкале Бека диагноз депрессии установлен 142 (60,7 %) из 234 пациентов, все они набрали выше 19 баллов, а у оставшихся 92 (39,3 %) пациентов депрессия исключена. Медиана показателей шкалы Бека составила 19 [16; 23]. При сравнении данных получены следующие результаты. В группе вНТГ наблюдались примерно одинаковые показатели депрессии (18 [16; 21], U = 8084, Z = 1,509, p = 0,131). Значимые различия отмечены в меньшую степень выраженности расстройств психоэмоциональной сферы у больных ГГГ (21 [18; 24], U = 6980, Z = –2,816, p = 0,005), а в большую степень выраженности симптомов депрессии в группе окГЦ (16 [13; 21], U = 4900, Z = 2,570, p = 0,010) и группе Ex vacuo (17 [14; 21], U = 15560, Z = 4,943, p < 0,001).
Более интересные данные получены при оценке по шкале Гамильтона, в связи с тем что в данной шкале имеется, на наш взгляд, более правильное разделение нарушений психоэмоционального статуса на три градации:
1) депрессивное состояние;
2) легкое депрессивное состояние;
3) отсутствие депрессии.
Итак, при анализе данных, полученных при субъективной оценке депрессивного состояния по шкале Гамильтона, выявили, что в группе иНТГ депрессия наблюдалась у 121 (51,7 %) больного, т. е. практически у половины пациентов, легкое депрессивное состояние отмечено у 96 (41 %) пациентов и у 17 (7,2 %) человек депрессия отсутствовала. Медиана показателей депрессивного состояния по шкале Гамильтона составила 7 [5; 8]. При проведении сравнительного анализа отмечено, что в группах вНТГ (19 [17; 23], U = 8075, Z = 1,368, p = 0,171) и ГГГ (21 [18; 24], U = 7540, Z = –1,844, p = 0,065) значимых различий не обнаружено. При этом в группах окГЦ (18 [14; 21], U = 4172, Z = 3,786, p < 0,001) и Ex vacuo (17 [16; 22], U = 16377, Z = 4,095, p < 0,001) выявлены значимые различия в более выраженную степень выраженности депрессии.
При оценке корреляции интеллектуально-мнестических нарушений с выраженностью расширения желудочковой системы у пациентов с иНТГ учитывали показатели различных когнитивных функций в зависимости от показателей ИЭ и размера третьего желудочка до операции. Результаты анализа корреляции по всем методикам показаны в табл. 8.
Как показано в табл. 8, достоверной связи между степенью тяжести когнитивных нарушений и выраженностью вентрикуломегалии у пациентов с иНТГ не обнаружено (по всем тестам и шкалам значение р > 0,05). Таким образом, выраженность вентрикуломегалии у пациентов с иНТГ не связана с уровнем интеллектуально-мнестических и психоэмоциональных нарушений. Необходимо отметить, что в других исследуемых группах также не получено корреляционной связи нарушений когнитивной сферы и депрессии со степенью выраженности гидроцефалии (p > 0,05).
Заключение и выводы
Проанализировав клинико-неврологическую симптоматику у пациентов исследуемых нозологических групп, можно сделать один основной вывод, что она была различной и достаточно многообразной. При этом различия наблюдались иногда не столько между группами, а даже в большей степени внутри самих групп. Интересен тот факт, что симптомы, характерные для иНТГ, при наличии сопутствующей патологии (болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, сосудистой патологии) в целом встречались чаще. Такая закономерность может быть следствием взаимного отягощения нейродегенеративного и цереброваскулярного повреждений головного мозга у больных с иНТГ при сопоставимой тяжести неврологических расстройств.
Проводимое нейропсихологическое тестирование позволяло количественно оценить степень выраженности нарушений когнитивной сферы. У пациентов основной исследуемой группы иНТГ отмечены расстройства кратковременной памяти, произвольного внимания и понятийного мышления. В меньшей степени наблюдались нарушения динамического и конструктивного праксиса, ориентировки в месте, пространстве и времени, тонкой моторики, зрительно-пространственного восприятия, переключаемости психических процессов, при еще менее выраженных речевых нарушениях. При выполнении нейропсихологического тестирования у пациентов с иНТГ отмечалось сравнительно выраженное снижение выносливости и быстрое утомление. Практически не встречались галлюцинации, инициации и персеверации в вербальной, моторной и графомоторной сферах. В целом совместно с другими методами диагностики это помогало уточнять показания к оперативному вмешательству. Однако необходимо отметить, что оценка когнитивных функций, к сожалению, все же не позволяет отнести пациента в предоперационном периоде к той или иной группе. Применение только данных нейропсихологического тестирования не позволяет провести дифференциальную диагностику иНТГ с другими заболеваниями. Также необходимо отметить, что контрольная группа состояла из различных нозологий, что проявлялось большим разнообразием симптомов и в свою очередь усложняло дифференциальную диагностику.
Таким образом, при отборе пациентов на хирургическое вмешательство, безусловно, необходимо проводить оценку когнитивных нарушений при помощи опросников, однако, основываясь только на результатах нейропсихологического тестирования, не представляется возможным провести дифференциальную диагностику иНТГ с другими заболеваниями и отобрать кандидатов на хирургическое вмешательство. Необходимо проводить более углубленное комплексное клинико-инструментальное обследование с тщательной оценкой данных интраскопических методов, результатов инвазивных методов исследования.