Мигрень, наряду с головной болью напряжения (ГБН), тригеминальными вегетативными цефалгиями и другими первичными головными болями относится к первичным головным болям, когда головная боль (ГБ) и связанные с ней симптомы являются ядром клинической картины заболевания. Мигрень занимает третье место среди причин нетрудоспособности в мире в популяции до 50 лет. Ежегодно от мигрени страдает более миллиарда человек во всем мире. Заболевание в большинстве случаев проявляется приступами пульсирующей головной боли, чаще односторонней (гемикрания). При этом головная боль сопровождается рядом специфических сенсорных и вегетативных симптомов: тошнотой, реже рвотой, фото- и фонофобией, гаптофобией (непереносимостью прикосновений) и т. д. Течение мигренозного приступа включает несколько стадий — продрома, ауры, собственно цефалгии и постдрома. Продромальная стадия отмечается примерно у половины пациентов и может протекать в виде изменения настроения, разбитости или, напротив, ажитации, астении и т. д. Стадия ауры, наблюдающаяся у 10–15 % больных, связана с преходящей ишемией коры и чаще протекает в виде зрительных симптомов (фотопсии, мигрирующая скотома, изредка — гемианопсия), реже в виде других локальных неврологических расстройств, например парестезий, обонятельных симптомов, преходящих афазии, гемипареза и т. д. [3]. Важно отметить, что у 4 % больных с диагнозом «мигрень» встречается аура без последующей головной боли. Такой вариант заболевания известен как «обезглавленная» мигрень. По данным ряда авторов, у 38 % пациентов эпизоды «обезглавленной» мигрени чередуются с приступами мигрени с типичной аурой [1, 2]. Приступы «обезглавленной» мигрени встречаются в любой возрастной категории, однако чаще у пожилых пациентов, нередко в молодости страдавших мигренью с типичной аурой. Так, Фрамингемское исследование сообщило, что зрительные симптомы мигренозного типа наблюдались у 1–2 % пожилых участников. Из тех, кто сообщил о таких симптомах, 77 % сказали, что они появились впервые после 50 лет, причем у 42 % пациентов в анамнезе не было мигрени, а 58 % сказали, что эпизоды ауры никогда не были связаны с головной болью. [4] Тем не менее мигренозная аура без головной боли («обезглавленная» мигрень) считается редкой формой мигрени. Приступы мигренозной ауры без головной боли могут иметь различные проявления, однако чаще протекают в виде преходящих зрительных симптомов. [8] Наиболее распространенным феноменом являются фотопсии — бесформенные вспышки света. Реже встречается тейхопсия — сочетание мерцающих, неровных линий, образующих в поле зрения яркую зигзагообразную кайму, которая выглядит как вид старой крепости с высоты птичьего полета (фортификационный вал). К другим распространенным преходящим симптомам относятся скотома, часто имеющая форму полумесяца, размытость изображения, гемианопсия. Редкими феноменами являются диплопия и метаморфопсия — искажение контуров предметов в виде «языков пламени». Зрительные феномены при «обезглавленной» мигрени достаточно длительны, от 15 до 30 минут, омномимичны, так как возникают в соответствующих вертикальных половинах полей зрения обоих глаз из‑за дисфункции коры затылочной доли, динамичны, мерцают, меняют размеры и перемещаются в поле зрения, часто бывают разноцветными или образуют геометрический узор. Все эти качества нередко помогают выявить мигренозную природу феномена [6]. Следует помнить о том, что пациентам зачастую трудно определить двусторонность зрительного феномена. Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что мигренозная аура без головной боли скорее диагноз исключения. Наличие повторяющихся преходящих неврологических симптомов требует проведения дифференциального диагноза с такими заболеваниями, как преходящее острое нарушение мозгового кровообращения — транзиторная ишемическая атака (ТИА), эпилепсия, тромбоз сосудов сетчатки, психогенные припадки, реже — артериовенозные мальформации (АВМ) и поражение мозговых оболочек различного генеза. Зрительные симптомы ТИА, как правило, элементарны по своей модальности, не обладают характерной для обезглавленной мигрени динамичностью и сложностью, не меняют сторонность [5]. Преходящая ишемия сетчатки глаза вследствие, например, рецидивирующей эмболии ретинальных сосудов, коагулопатии или васкулита может проявляться в виде вспышек света, однако, ее симптомы являются строго монокулярными, а не омонимичными, как при мигрени. Кроме того, зрительные феномены при преходящей ишемии сетчатки обычно более кратковременны и не перемещаются по полю зрения. После приступа у пациентов, как правило, отмечается ухудшение зрения. [8] По данным ряда авторов, АВМ, локализующаяся в затылочной доле, может вызывать кратковременные преходящие зрительные симптомы. [7] Простые парциальные зрительные припадки, развивающиеся на фоне активности эпилептического очага в затылочной коре, обычно кратковременные, от нескольких секунд до, редко, 5 минут, и характеризуются достаточно элементарными зрительными ощущениями в виде фотопсий, скотомы, амавроза, реже макро- или микропсии, искажением восприятия расстояния и лишены типичной для мигрени динамичности. При проведении ЭЭГ выявляются характерные эпилептиформные изменения. Психогенные припадки (ПП) редко бывают фокальными, в отличие от мигрени, приступы которой возникают независимо от окружающей обстановки, ПП развиваются в присутствии других лиц, сопровождаются демонстративным поведением и яркой эмоциональной окраской. Глазная, или ретинальная, мигрень вызывает строго односторонние зрительные симптомы. Обычно она возникает у молодых людей с мигренью в анамнезе. У большинства пациентов начало потери зрения предшествовало головной боли или сопровождало ее; в небольшом числе случаев потеря зрения следовала за приступом мигрени. Приступы монокулярных нарушений зрения повторялись, с одной и той же стороны, у большинства пациентов; лишь у небольшого числа наблюдались чередования глазных симптомов во время различных приступов, и обычно это были пациенты, у которых была транзиторная, временная, а не постоянная потеря монокулярного зрения. Длительность преходящих визуальных симптомов составляла всего несколько секунд (примерно у 13 % пациентов), но обычно длилась от нескольких минут до 1 часа [9].