По всем вопросам звоните:

+7 495 274-22-22

УДК: 616–001.45 DOI:10.33920/med-15-2506-07

Хирургическое лечение высокоэнергетических минно-взрывных ранений с повреждением печени и развившихся внутрибрюшных осложнений

А. Л. Левчук ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им Н. И. Пирогова», Москва, e-mail: talisman157@yandex.ru, https://orcid.org/0000‑0002‑2904‑0730
С. В. Бруслик ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им Н. И. Пирогова», Москва, https://orcid.org/0000‑0003‑3865‑3704
А. С. Маады ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им Н. И. Пирогова», Москва, https://orcid.org/0000‑0001‑8863‑6676
Н. А. Гринь ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им Н. И. Пирогова», Москва, https://orcid.org/0009‑0000‑4145‑7160

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с огнестрельными повреждениями печени путем дифференциального подхода к диагностике характера и объема альтераций тканей органа, в зависимости от вида травмирующего агента и основным сортировочным принципам этапного хирургического лечения в многопрофильном стационаре. Материалы и методы: проведен комплексный анализ диагностических возможностей и результатов оперативного лечения 43 пациентов мужского пола с повреждением печени различными видами огнестрельного вооружения на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Применены три принципиально разных варианта ведения раненых: одномоментное хирургическое лечение всех повреждений (n=11), тактика хирургического контроля повреждений (n=28), избирательная тактика неоперативного лечения (n=4). У 18 раненых повреждение печени носили сочетанных характер. Торакоабдоминальные ранения составили 17,4 %. Рассмотрены: характер ранения, объем повреждения паренхиматозного органа с клиническими проявлениями, результатами применения методов диагностики (УЗИ, КТ, рентгенографии, ангиографии, эндоскопии) и хирургических пособий (открытые операции, эндовидеохирургические и миниинвазивные методики) в зависимости от этапа оказания помощи. Результаты: установлено, что преобладала (у 95 % пострадавших) минно-взрывная травма (высокоэнергетическое осколочное ранение), пулевые ранения экспансивными ранящими агентами отмечалось только у 5 %. В большинстве случаев (67 %) повреждения печени сопровождались одновременной травмой соседний органов (тонкая кишка — 7, желудок — 2, поперечно-ободочная кишка — 3, поджелудочная железа — 3, желчный пузырь — 9, диафрагма и правой легкое — 6 случаев). На этапе квалифицированной помощи объем оперативного вмешательства при данном виде ранения был обусловлен тяжестью состояния пострадавшего (по шкале ВПХ — ОР) и масштабом повреждения печени (OIS). Основной целью выполнения операций на этом этапе являлось: устранение источника кровотечения из поврежденного паренхиматозного органа путем прошивания (98 %), тампонады прядью сальника (8 %), тампонады околопеченочного пространства марлевыми салфетками (49 %) с применением гемостатической губки. В 4 случаях использован катетер Фолея для временного гемостаза. У 26 пострадавших с травмой печени III и IV степенью руководствовались принципом «контроля повреждения». Одномоментное и окончательное устранение повреждений печени у 17 раненых удалось выполнить на передовом этапе. Медицинская эвакуация стала возможна на 3–5 сутки, после первичной операции и стабилизации состояния раненых, в лечебные учреждения для оказания специализированной медицинской помощи с целью проведения третьего этапа программы «контроля повреждений» — окончательного устранения всех повреждений и осложнений соответствующего периода течения травматической болезни. Реализация этой программы осуществлялась в многопрофильном стационаре с углубленным диагностическим алгоритмом и применением традиционных, эндоскопических, эндовидеохирургических, эндоваскулярных и миниинвазивных методов хирургического лечения. Заключение: использование более точных диагностических возможностей (КТ, УЗИ, ангиография, сцинтиграфия, фистулохолангиография) на этапе специализированной медицинской помощи и возможность применения высокотехнологичных и миниинвазивных методов хирургического лечения, позволили значительно улучшить тактику ведения пострадавших с высокоэнергетическими минно-взрывными ранениями печени, снизив частоту неоправданных хирургических вмешательств на 50 %, количество осложнений на 17 % и добиться отсутствия летальных исходов.

Литература:

1. Переходов С.Н., Левчук А.Л., Ханевич М.Д., Осипов И.С., Зубрицкий В.Ф. Особенности ранений современным огнестрельным оружием // Мед. Вестник МВД. — 2024. — N5. — С.2–9. [Perekhodov S.N., Levchuk A.L., Khanevich M.D., Osipov I.S., Zubritsky V.F. Features of wounds caused by modern firearms // Medical Bulletin of the Ministry of Internal Affairs. — 2024. — No. 5. — P. 2–9 (In Russ.)]

2. Тришкин Д.В. Тысяча дней специальной военной операции. Избранные вопросы медицинского обеспечения. М.:2024. — 321 с. [Trishkin D.V. One thousand days of the special military operation. Selected issues of medical support. Moscow: 2024. — 321 p. (In Russ.)]

3. Самохвалов И.М., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия. СПб. 2023. — 568 с. [Samokhvalov I.M., Badalov V.I. Military field surgery. St. Petersburg: 2023. — 568 p. (In Russ.)]

4. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы (под редакцией Тришина Д.В.). 2022. — С. 372. [Methodological recommendations for the treatment of combat surgical trauma (edited by Trishkin D.V.). 2022. — 372 p. (In Russ.)]

5. Алисов П.Г., Самохвалов И.М. Огнестрельные ранения живота. Особенности, диагностика и лечение в современных условиях. М. «Синтез Бук». 2018. — С. 110–118. [Alisov P.G., Samokhvalov I.M. Gunshot wounds of the abdomen. Features, diagnosis and treatment in modern conditions. Moscow: «Sintez Buk». 2018. — P. 110–118. (In Russ.)]

6. Самохвалов И.М., Гончаров А.В., Суворов В.В., Рева В.А. Особенности диагностических и лечебных мероприятий при огнестрельной и минно-взрывной травме живота / Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР — Медиа». 2022. — С. 211–234. [Samokhvalov I.M., Goncharov A.V., Suvorov V.V., Reva V.A. Features of diagnostic and therapeutic measures for gunshot and mine-blast abdominal trauma / Abdominal surgery. National guidelines. Moscow: «GEOTAR-Media». 2022. — P. 211–234. (In Russ.)]

7. Тришкин Д.В. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. М. 2022. — С. 218–238. [Trishkin D.V. Methodological recommendations for the treatment of combat surgical trauma. Moscow: 2022. — P. 218–238. (In Russ.)]

8. Левчук А.Л., Игнатьев Т.И., Шавэ А. Современная огнестрельная рана и принципы ее лечения // Вестник НМХЦ им. Пирогова. 2025. — Т.20. — N 2. — С. 61–67. [Levchuk A.L., Ignatiev T.I., Shavé A. Modern gunshot wound and principles of its treatment // Bulletin of the N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center. 2025. — Vol. 20. — No. 2. — P. 61–67. (In Russ.)]

9. Мануковский В.А., Тулупов А.Н. Огнестрельные ранения груди, живота, таза и позвоночника. М. «ГОЭТАР — Медиа». 2022. — С. 130–134 [Manukovsky V.A., Tulupov A.N. Gunshot wounds of the chest, abdomen, pelvis and spine. Moscow: «GEOTARMedia». 2022. — P. 130–134. (In Russ.)]

10. Линёв К.А., Торба А.В. Тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота // Новости хирургии. 2016. — Т. 24. — С. 93–98. [Linev K.A., Torba A.V. Tactics of surgical treatment of gunshot wounds of the abdomen // Surgery News. 2016. — Vol. 24. — P. 93–98. (In Russ.)]

11. Ермолов А.С., Хубутия М.Ш., Абакумов М.М. Абдоминальная травма. М. «Видар». 2012. — 495с. [Ermolov A.S., Khubutia M.Sh., Abakumov M.M. Abdominal trauma. Moscow: «Vidar». 2012. — 495 p. (In Russ.)]

12. Бояринцев В.В., Назаров В.Б., Самойлов А.С. Временная остановка кровотечения из паренхиматозных органов у пострадавших с политравмой на этапах медицинской эвакуации // Медицина катастроф. 2014. — N 1. — С. 25–29. [Boyarintsev V.V., Nazarov V.B., Samoilov A.S. Temporary hemostasis in parenchymal organ bleeding in patients with polytrauma at the stages of medical evacuation // Disaster Medicine. 2014. — No. 1. — P. 25–29. (In Russ.)]

13. Лугин И.А., Усенко А.Ю., Гриненко А.В. Особенности хирургического лечения огнестрельных ранений печени пулей «дум-дум» (экспансивная пуля) // Международный журнал неотложной медицины. 2022. — N 15. –С.57–60. [Lugin I.A., Usenko A.Yu., Grinenko A.V. Features of surgical treatment of gunshot liver wounds caused by «dum-dum» bullets (expansive bullets) // International Journal of Emergency Medicine. 2022. — No. 15. — P. 57–60. (In Russ.)]

14. Урман М.Г., Субботин А.В. Хирургическая тактика при травме печени и развившихся внутрибрюшных осложнениях // Вестник хирургии. 2009. — Т. 168. — N 3. — С. 72–75. [Urman M.G., Subbotin A.V. Surgical tactics for liver trauma and developed intraabdominal complications // Bulletin of Surgery. 2009. — Vol. 168. — No. 3. — P. 72–75. (In Russ.)]

15. Green C.S., Bulger E.M., Kwan S.W. Outcomes and complications of angioembolization for hepatic trauma: A systematic review of the literature // J. Trauma Acute Care Surg. 2016 — N 3 — P. 529–537

16. Sagraves S.G., Toschloy E.A., Rotondo M.F., Damage control surgery — the intensivitis role. Intensive Care med.2006. –N1. — P. 5–16

17. Эргашев О.Н., Гончаров А.В., Прядко А.С., Виноградов Ю.М. Повреждение печени у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Бюллетень медицинских интернет — конференций. 2011. Т. 1. — N2. — С. 23–28. [Ergashev O.N., Goncharov A.V., Pryadko A.S., Vinogradov Yu.M. Liver damage in victims with severe combined trauma // Bulletin of Medical Internet Conferences. 2011. Vol. 1. — No. 2. — P. 23–28. (In Russ.)]

18. Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., Закрытые и открытые повреждения печени. — М. Медицина. 1977. — 268С. [Shapkin V.S., Grinenko Zh.A. Closed and open liver injuries. — Moscow: Meditsina. 1977. — 268 p. (In Russ.)]

19. Инородные тела после ранений и травм. Временные указания по лечению и военно-врачебной экспертизе / Под редакцией Чуприна А.М. –2023. — 60 с. [Foreign bodies after wounds and injuries. Temporary guidelines for treatment and military medical expertise / Edited by Chuprin A.M. –2023. — 60 p. (In Russ.)]

20. Ильченко Ф.Н., Ибрагимов А.А., Сентягьяев А.З. Современный взгляд на травму печени // Научный аспект. 2024. — N5. — С. 1–5. [Ilchenko F.N., Ibragimov A.A., Sentyagyyaev A.Z. Modern view on liver trauma // Scientific Aspect. 2024. — No. 5. — P. 1–5. (In Russ.)]

21. Евтихов А.В., Любивый Е.Д., Ким В.Л. Клинические наблюдения тяжелых травматических повреждений печени // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. — N7. — С. 89–92. [Evtikhov A.V., Lyubivyi E.D., Kim V.L. Clinical observations of severe traumatic liver injuries // Surgery. Journal named after N.I. Pirogov. 2020. — No. 7. — P. 89–92. (In Russ.)]

22. Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Лечение травматических повреждений печени //анн. Хир. Гепатологии. 2001. — N 1. — C. 36–39. [Alperovich B.I., Tskhai V.F. Treatment of traumatic liver injuries // Annals of Surgical Hepatology. 2001. — No. 1. — P. 36–39. (In Russ.)]

23. Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Стекольников Н.Ю., Гусев К.А. Тампонада печени как первый этап тактики damage control // Анналы хирургической гепатологии. 2017. — Т. 22. — N4. — С. 89–95. [Shapkin Yu.G., Chalyk Yu.V., Stekolnikov N.Yu., Gusev K.A. Liver tamponade as the first stage of damage control tactics // Annals of Surgical Hepatology. 2017. — Vol. 22. — No. 4. — P. 89–95. (In Russ.)]

24. Левчук А.Л., Аблицов А.Ю., Орлов С.С., Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса после огнестрельной травмы груди на этапе специализированной помощи // Вестник НМХЦ им. Пирогова. 2025. — Т.20. — N3. — С. 42–48. [Levchuk A.L., Ablitsov A.Yu., Orlov S.S. Diagnosis and treatment of clotted hemothorax after gunshot chest trauma at the stage of specialized care // Bulletin of the N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center. 2025. — Vol. 20. — No. 3. — P. 42–48. (In Russ.)]

25. Шумейко В.М., Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Дмитриев О.Н. Диагностика и лечение повреждений печени // Тихоокеанский медицинский журнал. 2003. — N3. — С. 21–23. [Shumeiko V.M., Sotnichenko B.A., Makarov V.I., Dmitriev O.N. Diagnosis and treatment of liver injuries // Pacific Medical Journal. 2003. — No. 3. — P. 21–23. (In Russ.)]

Современные боевые действия представляют собой уникальный «полигон» для медицинской науки, где в экстремальных условиях военные и гражданские врачи сталкиваются с самыми тяжелыми и необычными формами травм и огнестрельных ранений, наносимые высокоэнергетическими видами вооружений [1, 2]. Массированное применение артиллерии, кассетных авиационных бомб, дронов-камикадзе, высокоточного оружия и минных заграждений создали особый «ландшафт травм», изучение которого позволяет выработать более эффективные подходы к спасению жизни, как на поле боя и на объектах катастроф, так и на этапах специализированной медицинской помощи (военных госпиталях и гражданских лечебных учреждений) [3, 4]. Высокоэнергетическое оружие (основанное на новых физических принципах) — это вид вооружения, поражающие факторы которого базируются на качественно новых или ранее не использовавшихся в военных целях, процессах, явлениях, принципах действия и технологических решениях, созданных на достижениях в новых областях знаний и технологий. Термин носит достаточно условных характер, т. к. в большинстве случаев в образцах этого вида вооружения используются известных физические принципы, а «новым» является их применение в качестве оружия воздействия на технику и живую силу противника [5,6]. Из всех существующих, в различных стадиях разработки, видов оружия направленной энергии (ОНЭ), поражающее действие которого основано на излучаемой энергии, сконцентрированной в узком пучке (лазерное, ускорительное, инфразвуковое, электромагнитное, сверхвысокочастотное, кинетическое, геофизическое, радиологическое, генетическое, кибероружие и оружие нелетального действия), к наиболее применяемым в современных вооруженных конфликтах относится минно-взрывное вооружение, наносящее сочетанные и массивные осколочные повреждения различных частей тела человека [7, 8]. Высокоэнергетические осколки (со скоростью 3000 м/сек) снарядов, мин, авиабомб при попадании в организм создают рваные, множественные, неровные, глубокие раны, значительно отличающиеся от более прямых и «чистых» пулевых каналов, масштабностью и величиной разрушительной способности, и обширностью площади поражения [8, 9]. Главную угрозу жизни при таких ранениях представляет массивное кровотечение, особенно при повреждениях крупных артерий и паренхиматозных органов брюшной полости [10, 11].

Для Цитирования:
А. Л. Левчук, С. В. Бруслик, А. С. Маады, Н. А. Гринь, Хирургическое лечение высокоэнергетических минно-взрывных ранений с повреждением печени и развившихся внутрибрюшных осложнений. Хирург. 2025;6.
Полная версия статьи доступна подписчикам журнала
Язык статьи:
Действия с выбранными: