В хирургии церебральных аневризм временное клипирование (ВК) выполняется в 23–52 % случаев [1]. ВК разделяется на плановое и вынужденное. Плановое ВК выполняется на этапе доступа к аневризме и выделении шейки для сокращения риска интраоперационного разрыва (ИОР), а также для уменьшения напряжения стенки аневризмы при клипировании больших и гигантских аневризм [2]. Вынужденное ВК выполняется при неконтактном и контактном ИОР.
Несколько чаще ВК используется при операциях по поводу острого разрыва церебральных аневризм, когда крайне высок риск ИОР. Летальность при этапном ВК в острый период разрыва в 3–5 раз ниже, чем при вынужденном ВК в случае ИОР [1–3].
Кроме того, ВК используют при удаления атеросклеротической бляшки в шейке аневризмы или тромба в мешке. При тромбированных аневризмах ВК подвергаются не только приносящие, но и отходящие ветви, для профилактики тромбоэмболических осложнений во время манипуляций [2].
Основным ограничивающим фактором ВК является время пережатия артерии, напрямую связанное с риском развития ишемии. Как удачно выразился S. Kumar в статье «Optimal use of temporary clip application during aneurysm surgery — in search of the Holy Grail»: «оптимально допустимый срок для безопасного наложения временной клипсы остается недостижимым Святым Граалем для сосудистых нейрохирургов» [4].
Имеются неодинаковые данные по допустимой продолжительности безопасного ВК. Приводятся клинические случаи ВК длящегося 20–30 и более минут и закончившиеся без осложнений для пациента. M.W. McDermott и соавт. (1989) описывают клинический случай клипирования гигантской аневризмы СМА, когда ВК длилось 93 минуты и не привело к развитию ишемии и неврологического дефицита [5]. Однако в большинстве наблюдений среднее безопасное время ВК не превышает 5 минут и резко возрастает риск ишемии при ВК продолжительностью более 10 минут. В случае необходимости более длительного ВК, рекомендуется тактика этапного наложения временных клипс с периодами реперфузии. При проведении реперфузий каждые 5 минут возможно множественное повторение ВК без угрозы развития ишемии [2,6,7]. Однако по данным N. Krayenbühl и соавт. (2009), неоднократная установка временных клипс может повышать вероятность развития послеоперационной ишемии. Авторы это связывают с множественной микротравматизацией эндотелия и возможностью образования на нем тромбов, особенно при наличии атеросклероза [8]. Кроме того, в экспериментальном исследовании S. Tomida и соавт. (1987) было выявлено, что повторяющиеся эпизоды кратковременной ишемии с последующей реперфузией могут вызывать более выраженные повреждения нейронов, чем единичный ишемический эпизод одинаковой общей продолжительности [9]. О возможности реперфузионного повреждении после ВК указывается в исследовании Y. Araki и соавт. (1999). Авторы выявили, что у половины пациентов после ВК отмечается гиперперфузия в зоне окклюзированной артерии, которая оказывает дополнительное негативное патогенетическое воздействие на ишемизированную зону [10].