По всем вопросам звоните:

+7 495 274-22-22

К обсуждению проблемы ошибок в нейрохирургии. Обзор литературы

Павел Геннадьевич Шнякин д.м.н., заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии, Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, Российская Федерация, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1, shnyakinpavel@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6321-4557
Павел Геннадьевич Руденко к.м.н., ассистент кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии, Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, Российская Федерация, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1, rpg30@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0001-9390-3134
Антон Витальевич Ботов к.м.н., ассистент кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии, Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, Российская Федерация, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1, doktor_anton@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0001-6393-0430
Анастасия Сергеевна Лосева врач-ординатор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии, Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, Российская Федерация, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1, тел.: +7 (913) 1763903, e-mail: Anastasia.loseva13@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-7099-4384

Среди всех неблагоприятных периоперационных событий врачебная ошибка является одним из самых серьёзных, сопряженных с возможными осложнениями для пациента, тяжёлой психологической травмой для хирурга, а также нередко с привлечением к оценке результатов лечения Следственного комитета. При этом до сих пор среди исследователей данного вопроса нет единого мнения, что именно понимать под «врачебной ошибкой». В современных юридических научных публикациях нередко призывают отказаться от данного термина и использовать более понятие юристам понятие — «халатность». Тем важнее в профессиональном сообществе определить понятие «врачебная ошибка» и разграничить его от других нежелательных событий, связанных с лечением пациента. В данном обзоре представлены разные подходы к определению понятиям «врачебная ошибка» и «хирургическая ошибка», в чем их основное отличие от ятрогении, врачебной халатности, осложнений операции. Представлены некоторые классификации ошибок в хирургии. Выделены наиболее частые факторы хирургических ошибок такие как недостаточная компетентность и опыт врача, нарушения взаимодействия и коммуникации персонала, чрезмерная рабочая нагрузка и усталость, экстренные операции, необычная анатомия пациента, отсутствие необходимого оборудования и инструментария. На примере нейрохирургической практики рассматриваются такие ошибки как выполнение краниотомии не с той стороны, операция на позвоночнике не на том уровне, оставление инородных тел в ране и прочие. В заключении описываются основные меры по профилактике ошибок в хирургии в целом и в нейрохирургии в частности.

Литература:

1. Pham J. C. Reducing medical errors and adverse events. Annu Rev Med. 2012; 63: 447–63. doi: 10.1146/annurev-med-061410–121352. Epub 2011 Nov 4.

2. Александров О.О. Врачебные ошибки. БМЭ. 1958; 5: 1150–1154.

3. Мазин П.В. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи. Медицинское право. 2005; 3: 44–49.

4. Сучков А.В. Анализ дефиниций понятий «врачебная ошибка», «ятрогения», «дефект оказания медицинской помощи» как цель установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками. Вятский медицинский вестник. 2010; 2: 70–77.

5. Сучкова Т. Е. К вопросу о квалифицирующих признаках врачебной ошибки. Медицинское право. 2014; 6: 37–40.

6. Rodziewicz T. L., B. Houseman, J. E. Hipskind. Medical Error Reduction and Prevention. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.

7. Rolston J.D. Errors in neurosurgery, J.D. Rolston, M. Bernstein Neurosurg Clin N Am. 2015 Apr; 26 (2):149–55, vii. doi: 10.1016/j. nec.2014.11.011. Epub 2014 Dec 19.

8. Boström J. Prospective collection and analysis of error data in a neurosurgical clinic / J. Boström, A. Yacoub, J. Schramm et al. // Clin Neurol Neurosurg. — 2010 May;112 (4):314–9. doi: 10.1016/j.clineuro.2010.01.001. Epub 2010 Jan 25.

9. Stone S. Prospective error recording in surgery: An analysis of 1108 elective neurosurgical cases / S. Stone, M. Bernstein // Neurosurgery 2007;60:1075–80.

10. Стеценко С. Г. Врачебная ошибка и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты. Эксперт-криминалист. 2006; 2: 28–31.

11. Демченко В.А. Понятие халатности медицинских работников при осуществлении

12. профессиональной деятельности в уголовном праве. Вестник Томского государственного университета. 2016; 409: 164–166. DOI: 10.17223/15617793/409/27.

13. Thomas R. Medical malpractice in neurosurgery: a comprehensive analysis / R. Thomas, R. Gupta, C.J. Griessenauer et al. // World Neurosurg. 2018 Feb;110: e552-e559. doi: 10.1016/j.wneu.2017.11.051. Epub 2017 Nov 20.

14. Mitchell Р. Side errors in neurosurgery and human factors training / P. Mitchell, T. Dale // Acta Neurochir (Wien). 2015 Mar;157 (3):487–91. doi: 10.1007/s00701-014-2326-z. Epub 2015 Jan 15.

15. Mitchell Р. Side errors in neurosurgery / P. Mitchell, C. L. Nicholson, A. Jenkins et al. // Acta Neurochir (Wien). 2006 Dec;148 (12):1289–92; doi: 10.1007/s00701-006-1041-9. Epub 2006 Nov 9.

16. Гольбрайх В.А. Как избежать врачебных ошибок в хирургии? Вестник ВолгГМУ. 2020; 3 (75): 13–19.

17. Gawande A.A. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals / A.A. Gawande, M.J. Zinner, D.M. Studdert et al. // Surgery. 2003 Jun;133 (6):614–21. doi: 10.1067/msy.2003.169.

18. Clarke J.R. Getting surgery right / J.R. Clarke, J. Johnston, E.D. Finley // Ann Surg 2007;246:395–403.

19. Полищук Н. Е. Ошибки в неотложной нейрохирургии. Украинский нейрохирургический журнал. 2012; 3: 74–77.

20. Jhawar B.S. Wrong-sided and wrong-level neurosurgery: a national survey / B.S. Jhawar, D. Mitsis, N. Duggal et al. // J Neurosurg Spine. 2007 Nov;7 (5):467–72. doi: 10.3171/SPI-07/11/467.

21. Michalak S.M. Prospective, multidisciplinary recording of perioperative errors in cerebrovascular surgery: is error in the eye of the beholder? / S.M. Michalak, J.D. Rolston, M.T. Lawton // J Neurosurg. 2016 Jun;124 (6):1794–804. doi: 10.3171/2015.5. JNS142458. Epub 2015 Dec 4.

22. Oremakinde A.A. A reduction in errors is associated with prospectively recording them / A.A. Oremakinde, M. Bernstein // J. Neurosurg. — 2014 Aug;121 (2):297–304. doi: 10.3171/2014.5. JNS132341. Epub 2014 Jun 13.

23. Gozal Y.M. Defining a new neurosurgical complication classification: lessons learned from a monthly Morbidity and Mortality conference / Y.M. Gozal, E. Aktüre, V.M. Ravindra et al. // J Neurosurg. 2019 Jan 18;1–5. doi: 10.3171/2018.9. JNS181004.

24. Shinde S. Wrong site neurosurgery--still a problem / S. Shinde, J.A. Carter // Anaesthesia. -. 2009 Jan;64 (1):1–2. doi: 10.1111/ j.1365–2044.2008.05825.

25. Devine J. Avoiding wrong site surgery: a systematic review / J. Devine, N. Chutkan, D.C. Norvell et al. // Spine (Phila Pa 1976). 2010 Apr 20;35 (9 Suppl):S28–36. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181d833ac.

26. El-Ghandour N.M. F. Neurosurgical wrong surgical site in lower-middle- or low-income countries (lmics): a survey study / N.M. F. El-Ghandour, A.O. Aguirre, A. Goel et al. // World Neurosurg. 2021 Aug;152: e235-e240. doi: 10.1016/j.wneu.2021.05.079. Epub 2021 May 28.

27. Goodkin R. Wrong disc space level surgery: medicolegal implications / R. Goodkin, L. L. Laska //. Surg Neurol 2004;61:323.

28. Ammerman J.M. A prospective evaluation of the role for intraoperative x-ray in lumbar discectomy. Predictors of incorrect level exposure / J.M. Ammerman, M.D. Ammerman, J. Dambrosia et al. // Surg Neurol 2006;66:470–3;

29. Mody M.G. The prevalence of wrong level surgery among spine surgeons / M.G. Mody, A. Nourbakhsh, D. L. Stahl et al. // Spine 2008;33:194–8.

30. Akhaddar A. Foreign body granuloma after cranial surgery: a systematic review of reported cases / A. Akhaddar, A. T Turgut, M. Turgut // World Neurosurg. 2018 Dec;120:457–475. doi: 10.1016/j.wneu.2018.09.143. Epub 2018 Sep 27.

31. Fitzgerald L. F. Microscopic appearance of iatrogenic foreign bodies in neurosurgery / L.F. Fitzgerald, J.C. Goodman // Clin Neuropathol. 1999 Nov-Dec;18 (6):301–7.

32. Усиков В.В. Ошибки и осложнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с нестабильными повреждениями позвоночника, их профилактика и лечение. Травматология и ортопедия России. 2006; 1 (39): 21–25.

33. Головко С.М. Ошибки диагностики травматических внутричерепных гематом (ТВЧГ) и пути их преодоления IY съезд нейрохирургов России: Матер. съезда в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. 18–22.06.2006; Москва, 2006: 325.

34. Бердюгин К.А., Чертков А.К., Штадлер Д.И., Климов М. Е., Бердюгина О.В., Бетц А. Е., Гусев Д.А., Новицкая Е.В. Ошибки и осложнения транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями. Фундаментальные исследования. 2012; 4–2: 425–43.

35. Лебедев В.В. Типичные ошибки хирургической техники при операциях по поводу черепно-мозговой травмы. Нейрохирургия. 1999; 49–57.

36. Яриков А.В. Осложнения и ошибки оперативного лечения повреждения грудных и поясничных позвонков. Амурский медицинский журнал. 2019; 3 (27): 65–74.

37. Clavien P.A., Sanabria J.R., Strasberg S. M. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992;111 (5):518–526.

38. Горбунов Н.С., Народов А.А., Ерахтин Е. Е., Залевский А.А. Конституциональный подход в лечении больных с опухолями головного мозга. Сибирское медицинское обозрение. 2013; 3: 48–51.

1. Pham J.C. Reducing medical errors and adverse events /J.C. Pham, M. S. Aswani, M. Rosen et al. // Annu Rev Med. 2012;63:447–63. doi: 10.1146/annurev-med-061410–121352. Epub 2011 Nov 4.

2. Alexandrov О.О. Medical errors, BME. 1958; 5: 1150–1154. (In Russian)

3. P.V. Mazin Clinical and legal classification of defects in the provision of medical care, Medicinskoe parvo. 2005; 3: 44–49. (In Russian)

4. A.V. Suchkov Analysis of concept definitions «medical mistake», «iatrogenia», «defect in medical care rendering» for investigation of circumstances that are to be proved for professional crimes accomplished by medical workers. Vjatskij medicinskij vestnik. 2010; 2: 70–77. (In Russian)

5. T. E. Suchkova On the issue of qualifying features of medical error. Medicinskoe parvo. 2014; 6: 37–40. (In Russian)

6. Rodziewicz T. L., B. Houseman, J. E. Hipskind. Medical Error Reduction and Prevention. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.

7. Rolston J.D. Errors in neurosurgery /J.D. Rolston, M. Bernstein // Neurosurg Clin N Am. 2015 Apr;26 (2):149–55, vii. doi: 10.1016/j.nec.2014.11.011. Epub 2014 Dec 19.

8. Boström J. Prospective collection and analysis of error data in a neurosurgical clinic / J. Boström, A. Yacoub, J. Schramm et al. // Clin Neurol Neurosurg. — 2010 May;112 (4):314–9. doi: 10.1016/j.clineuro.2010.01.001. Epub 2010 Jan 25.

9. Stone S. Prospective error recording in surgery: An analysis of 1108 elective neurosurgical cases / S. Stone, M. Bernstein // Neurosurgery 2007;60:1075–80.

10. Stecenko S.G., Medical error and accidents in the practice of health care institutions: legal aspects. Jekspert-kriminalist. 2006; 2: 28–31. (In Russian)

11. Demchenko V.A. The concept of negligence of health workers in professional activities in criminal law. Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo universiteta. 2016; 409: 164–166. (In Russian)

12. Thomas R. Medical malpractice in neurosurgery: a comprehensive analysis / R. Thomas, R. Gupta, C.J. Griessenauer et al. // World Neurosurg. 2018 Feb;110: e552-e559. doi: 10.1016/j.wneu.2017.11.051. Epub 2017 Nov 20.

13. Mitchell Р. Side errors in neurosurgery and human factors training / P. Mitchell, T. Dale // Acta Neurochir (Wien). 2015 Mar;157 (3):487–91. doi: 10.1007/s00701-014-2326-z. Epub 2015 Jan 15.

14. Mitchell Р. Side errors in neurosurgery / P. Mitchell, C. L. Nicholson, A. Jenkins et al. // Acta Neurochir (Wien). 2006 Dec;148 (12):1289–92; doi: 10.1007/s00701-006-1041-9. Epub 2006 Nov 9.

15. V.A. Gol′brah, S. S. Maskin, V.V. Matyukhin How to avoid medicals errors in surgery? Vestnik VolgGMU. 2020; 3 (75): 13–19. (In Russian)

16. Gawande A.A. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals / A.A. Gawande, M.J. Zinner, D.M. Studdert et al. // Surgery. 2003 Jun;133 (6):614–21. doi: 10.1067/msy.2003.169.

17. Clarke J.R. Getting surgery right / J.R. Clarke, J. Johnston, E.D. Finley // Ann Surg 2007;246:395–403.

18. Polishchuk M. E. Errors in emergency neurosurgery. Ukrainskij nejrohirurgicheskij zhurnal. 2012; 3: 74–77. (In Russian)

19. Jhawar B.S. Wrong-sided and wrong-level neurosurgery: a national survey / B.S. Jhawar, D. Mitsis, N. Duggal et al. // J Neurosurg Spine. 2007 Nov;7 (5):467–72. doi: 10.3171/SPI-07/11/467.

20. Michalak S.M. Prospective, multidisciplinary recording of perioperative errors in cerebrovascular surgery: is error in the eye of the beholder? / S.M. Michalak, J.D. Rolston, M.T. Lawton // J Neurosurg. 2016 Jun;124 (6):1794–804. doi: 10.3171/2015.5. JNS142458. Epub 2015 Dec 4.

21. Oremakinde A.A. A reduction in errors is associated with prospectively recording them / A.A. Oremakinde, M. Bernstein // J. Neurosurg. — 2014 Aug;121 (2):297–304. doi: 10.3171/2014.5. JNS132341. Epub 2014 Jun 13.

22. Gozal Y.M. Defining a new neurosurgical complication classification: lessons learned from a monthly Morbidity and Mortality conference / Y.M. Gozal, E. Aktüre, V.M. Ravindra et al. // J Neurosurg. 2019 Jan 18;1–5. doi: 10.3171/2018.9. JNS181004.

23. Shinde S. Wrong site neurosurgery--still a problem / S. Shinde, J.A. Carter // Anaesthesia. -. 2009 Jan;64 (1):1–2. doi: 10.1111/ j.1365–2044.2008.05825.

24. Devine J. Avoiding wrong site surgery: a systematic review / J. Devine, N. Chutkan, D.C. Norvell et al. // Spine (Phila Pa 1976). 2010 Apr 20;35 (9 Suppl):S28–36. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181d833ac.

25. El-Ghandour N.M. F. Neurosurgical wrong surgical site in lower-middle- or low-income countries (lmics): a survey study / N.M. F. El-Ghandour, A.O. Aguirre, A. Goel et al. // World Neurosurg. 2021 Aug;152: e235-e240. doi: 10.1016/j.wneu.2021.05.079. Epub 2021 May 28

26. Goodkin R. Wrong disc space level surgery: medicolegal implications / R. Goodkin, L. L. Laska //. Surg Neurol 2004;61:323.

27. Ammerman J.M. A prospective evaluation of the role for intraoperative x-ray in lumbar discectomy. Predictors of incorrect level exposure / J.M. Ammerman, M.D. Ammerman, J. Dambrosia et al. // Surg Neurol 2006;66:470–3;

28. Mody M.G. The prevalence of wrong level surgery among spine surgeons / M.G. Mody, A. Nourbakhsh, D. L. Stahl et al. // Spine 2008;33:194–8.

29. Akhaddar A. Foreign body granuloma after cranial surgery: a systematic review of reported cases / A. Akhaddar, A. T Turgut, M. Turgut // World Neurosurg. 2018 Dec;120:457–475. doi: 10.1016/j.wneu.2018.09.143. Epub 2018 Sep 27.

30. Fitzgerald L. F. Microscopic appearance of iatrogenic foreign bodies in neurosurgery / L. F. Fitzgerald, J.C. Goodman // Clin Neuropathol. 1999 Nov-Dec;18 (6):301–7.

31. Usikov VV, Usikov VD. Errors and complications of internal transpedicular osteosynthesis in treatment of patients with unstable spinal injuries, their prevention and treatment. Travmatologia i Ortopedia Rossii. 2006; 1: 21–26 (In Russian)

32. Golovko S.M. Errors in the diagnosis of traumatic intracranial hematomas (HBH) and ways to overcome them. IV congress of Russian neurosurgeons: Mater. Congress in the Research Institute of Neurosurgery named after. N.N. Burdenko RAMS. 2006; 18–22: 325 (In Russian)

33. Berdjugin K.A., Chertkov A.K., Shtadler D. I., Klimov M. E., Berdjugina O.V., Betc A. E., Gusev D.A., Novickaja E.V. Errors and complications of transpedicular fixation of the spine with submersible structures. Fundamentalnye issledovanija. 2012; 4–2: 425–43. (In Russian)

34. Lebedev V, Tkachev V. Typical errors of surgical technique in surgery for traumatic brain injury. Neyrokhirurgiya. 1999; 2: 49–57 (In Russian)

35. Yarikov A.V. Complication and errors of surgical treatment of damage to the thoracic and lumbar vertebrae. Amurskij medicinskij zhurnal. 2019; 3 (27): 65–74. (In Russian)

36. Clavien P.A., Sanabria J. R., Strasberg S. M. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992;111 (5):518–526.

37. Gorbunov N. S., Narodov A.A., Erahtin E. E., Zalevskij A.A. Constitutional approach to the treatment of patients with brain tumors. Sibirskoe medicinskoe obozrenie (Siberian medical review) 2013; 3: 48–51.

Хирургические ошибки, как и врачебные в целом, оказывают не только прямое негативное влияние на исход лечения, но и способствуют росту общего недоверия населения к медицинским работникам. Обсуждение этой темы нередко подогревается средствами массовой информации, а в ряде случаев может инициировать следственные мероприятия. Именно поэтому тема врачебных ошибок закрытая и малообсуждаемая. Следует отметить, что если некоторые общие аспекты и меры профилактики хирургических ошибок описываются в специализированной литературе, то клинические случаи, в которых автор делится своим собственным негативным опытом, встречаются крайне редко. Все это понятно и оправдано в современных реалиях. Необходимо подчеркнуть, что повышенное внимание юристов, так же как и случаи агрессивного поведения пациентов по отношению к медицинским работникам, обусловливают необходимость серьезного обсуждения различных нежелательных периоперационных событий на уровне профессиональных сообществ. Это позволило бы выработать единые стратегии по их профилактике и порядки действий в случае возникновения таковых. Начать же следует с единого определения «врачебной ошибки» у врачей, пациентов и юристов.

Хирургические ошибки среди других неблагоприятных периоперационных событий

В медицинской литературе имеются разные термины, обозначающие негативные периоперационные события: «врачебная ошибка», «хирургическая ошибка», «медицинская ошибка», «ятрогения», «осложнение операции», «последствие операции», «недостижение цели операции». При этом не только среди пациентов, но даже у специалистов нет единого и четкого понимания того, что подразумевают эти определения и насколько они могут быть применимы в той или иной конкретной клинической ситуации. Так, любое возникающее осложнение операции пациенты нередко склонны связывать с некомпетентными или даже ошибочными действиями врача, что, безусловно, в большинстве случаев неверно. В этой связи важно иметь четкие дефиниции для разграничения «осложнения операции» от «хирургической ошибки». На наш взгляд именно терминологическая неопределенность обусловливает широкую распространенность хирургических ошибок, достигающую 40–45% от всех нежелательных внутрибольничных событий [1].

Для Цитирования:
Павел Геннадьевич Шнякин, Павел Геннадьевич Руденко, Антон Витальевич Ботов, Анастасия Сергеевна Лосева, К обсуждению проблемы ошибок в нейрохирургии. Обзор литературы. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2023;2.
Полная версия статьи доступна подписчикам журнала
Язык статьи:
Действия с выбранными: